Autor: Dr. Iran Gonçalves Jr

Caro leitor, nesta semana visitei Veneza. O tempo estava ótimo, nem parecia inverno, o sol brilhava e o céu estava azul. Havia muitos turistas aproveitando a cidade, mas consegui andar por quase todas as ruas, pontes e canais. Alguns probleminhas aconteceram, mas, convenhamos, acontecem em todas as viagens. Não consegui ver alguns lugares interditados, também não consegui sentir o perfume da cidade ou almoçar nos restaurantes. Foi impossível entrar em lojas, museus e igrejas. Tive que me contentar com o que estava disponível. Ah, não consegui passear de gôndola, isso sim foi frustrante, mas fica para a próxima vez.

O que ficou faltando na minha visita com o Street View, do Google Maps, resolvo na visita presencial que planejo fazer. Telemedicina, teleconferência, telediagnóstico, assim como qualquer outra tele, são apenas parte da experiência vivida na relação entre médicos e pacientes. Você pode visitar, agora mesmo, a Amazônia, a Nasa ou o Museu Rodin na tela do seu celular. Ficará com a sensação de uma experiência incompleta.

Somos fascinados por tecnologia e por suas promessas. Arthur C. Clark, cientista e escritor, disse: “Qualquer tecnologia suficientemente avançada parece ser mágica”. Quando se trata do uso de tecnologia na saúde, esse alerta ganha contornos dramáticos. Pode até parecer mágica, mas não é.

Usando terminologia médica, novas tecnologias devem melhorar o desfecho clínico do paciente, que é o resultado final de todo o processo de diagnóstico e tratamento. Desfecho não representa cura, necessariamente. Doenças crônicas não têm cura, têm evolução. Evolução da doença e, mais importante, da vivência do paciente com sua condição. Tecnologias que não auxiliam a melhora do resultado final do tratamento são inúteis do ponto de vista médico.

Médicos são ávidos consumidores de tecnologia, “first users”, no jargão do pessoal da informática. Não haveria de ser diferente com a incorporação de prestação de serviços médicos mediados por tecnologias, conforme a definição de telemedicina dada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Já fazemos telemedicina há tempos. Todo médico, todo dia, responde a um telefonema, uma chamada de vídeo, um e-mail, uma mensagem de aplicativo, para sanar uma dúvida dos seus pacientes.

Então por que o desconforto da comunidade médica com a decisão do CFM que normatizava a prática da telemedicina e que resultou na sua suspensão? Porque ficou claro que o resultado da normatização do CFM, na prática, foi promover o afastamento do médico e do paciente.

Médicos foram dispensados e substituídos por pareceristas situados a milhares de quilômetros. Falou mais alto o corte de custos, uma justificativa gerencial.

Não é isso que está ocorrendo no mundo. Ninguém lhe avisou, leitor, nem me avisou, também. Aos que veem aqui uma dissimulada defesa corporativa, lembro que a profissão médica se baseia na relação de confiança construída entre o médico e o paciente. Cada paciente é uma pessoa singular, com sua própria história de vida. A mesma condição clínica em João é diferente em Maria. Esse fato influencia o diagnóstico, a escolha e o resultado do tratamento.

O médico é o profissional treinado nesse mister, e a confiança do paciente é o que possibilita o melhor resultado do tratamento. Todos nós, antes de pensarmos no risco da uberização da medicina, devemos pensar é no risco da pasteurização dos pacientes.

Do ponto de vista técnico, o que tem se discutido sobre a incorporação da telemedicina na saúde? Em recente publicação sobre o tema, questões importantes foram destacadas para serem levadas em conta na implantação desses sistemas. O principal autor do texto (publicado no “New England Journal of Medicine”, 2017) é o dr. Reed Tuckson, ex-presidente da Associação Americana de Telemedicina.

A primeira delas imputa ao médico e às sociedades médicas a supervisão da incorporação das novas tecnologias. O médico é o profissional apropriado para avaliar se as novas tecnologias serão úteis para o paciente, identificar problemas com sua utilização e estimular a utilização das tecnologias que resultaram em benefício ao paciente.

Os outros pontos abordados dizem respeito às questões legais de licença para exercer a medicina em todo o país, à responsabilidade sobre as decisões tomadas a distância, a como se dará a
contratualização entre médicos, pacientes e seguradoras, à segurança e confiabilidade dos dados e imagens que trafegam na internet, ao engajamento e satisfação dos pacientes com esses novos métodos de comunicação, entre outros pontos.

Com o acirrar dos ânimos nos grupos de discussão na internet, entre a publicação da resolução do CFM e sua suspensão, houve de tudo. Médicos chamando colegas de atrasados, corporativistas, inseguros. Ouvi a culta expressão “médico ludista”. Confesso que não escutava a palavra “ludista” desde o segundo grau. Ludismo foi um movimento de trabalhadores ingleses do ramo de tecelagem, no início da Revolução Industrial, que se notabilizou pela destruição de máquinas como forma de protesto. Ficou como sinônimo de pessoas avessas ao progresso ou novas tecnologias.

Não é o caso. Os atores que aguardavam a entrada em vigor da norma do CFM não demonstraram nenhuma das preocupações expressas no texto. O que se viu, na prática, foram atitudes de força sem qualquer constrangimento, sem qualquer discussão com a sociedade, sem preocupação com a avaliação dos desfechos. Todos seremos ou já somos pacientes. Precisamos opinar sobre o que nos é oferecido. A gestão econômica da saúde pública e privada é fundamental, mas não pode se sobrepor a cuidar do paciente. Aqui não há uma visão romântica ou ingênua. A conta de ambos os sistemas é paga pelos usuários.

O CFM fez bem em revogar a decisão para melhor análise e entendimento. Não se enfraqueceu, como instituição, como pensam alguns. Cumpriu a razão de ser da instituição, criada em 1951, expressa nas palavras que constam de seus valores e missão: “Atuar com elevado padrão ético, buscando proteger a sociedade de equívocos da assistência decorrentes da precarização do sistema de saúde”.

 

Artigo Publicado no Jornal Valor Econômico em 01 de março de 2019

//www.valor.com.br/cultura/6143165/os-riscos-da-telemedicina

Caro leitor, como está seu alfabetismo em saúde? Não tem certeza? Mestre Houaiss oferece como sinônimos “letramento” e “alfabetização”. Melhorou? Alfabetismo em saúde é a capacidade de buscar, receber, ler, compreender, arguir e tomar decisões corretas sobre a própria saúde. É a tradução literal de “health literacy”, termo que vem ganhando destaque na literatura médica.

Nos últimos dez anos foram publicados mais de 13,3 mil artigos científicos sobre o assunto; nos dez anos anteriores, 915 artigos. Aumento de quase 15 vezes.

Se você não consegue ler, entender e tirar suas dúvidas sobre orientações que recebeu do médico, instruções para realização de exame, a bula da medicação que utiliza, a receita que recebeu (data venia para a letra do médico) ou cláusulas do seguro de saúde e formulários que assinou na internação hospitalar, você é iletrado em saúde ou, como se diz nas pesquisas sobre educação formal, analfabeto funcional. Por que este tema se tornou tão relevante?

Estudo realizado pelo Departamento de Educação dos EUA, órgão federal com funções semelhantes ao nosso Ministério da Educação, considerou apenas 12% dos adultos como proficientes na compreensão de textos e na capacidade de expressão oral de assuntos relacionados à própria saúde; 53% com capacidade intermediária; 22% atingiram nível básico e 14% apresentaram compreensão aquém do mínimo. Sem entrar em detalhes metodológicos, os resultados são muito ruins.

Trata-se, afinal, de saber o que fazer com seu bem mais precioso, sua própria saúde. Imagine, como exercício de comparação, que apenas 12% dos pilotos de avião saibam, exatamente, o que estão fazendo.

Os principais fatores relacionados aos piores resultados foram: outra língua que não o inglês como língua materna; idade acima de 65 anos; baixo nível educacional e baixo nível de renda. Nesse contexto, hispânicos e negros se saíram pior.

Há duas consequências, bastante distintas, de um baixo nível de alfabetismo em saúde. Uma diz respeito ao cuidar de si mesmo e outra à capacidade de se fazer uso da tecnologia, cada vez mais onipresente e abrangente, na indústria da saúde.

No campo do cuidar, pacientes com pouca compreensão das informações recebidas tendem a usar de forma errônea as medicações prescritas. Interpretam e reportam inadequadamente sinais e sintomas de suas doenças, o que leva à pior evolução do estado de saúde, demora na procura de serviços médicos, maior incidência de hospitalização e maior mortalidade.

Num episódio da série de TV “House”, há um bom exemplo desse fenômeno (bit.ly/2MAGVCo). Séries de ficção sobre medicina e filmes com cenas médicas, aliás, são um perigo para pessoas com baixo grau de alfabetismo de saúde. Curas miraculosas com uma única intervenção ou novos medicamentos, pacientes que se recuperam de coma após anos, tecnologias que permitem cirurgias extraordinárias, pacientes que após uma parada cardíaca levantam-se e continuam suas atividades como se nada houvesse acontecido.

São, todas, liberdades ficcionais tomadas ao pé da letra, como fatos verídicos. É como se você perguntasse a alguém: “Chegou rápido. Veio como?”, e obtivesse como resposta: “Me teletransportei…”.

Não sorria, ainda, amigo leitor. No desespero com o sofrimento de uma pessoa amada, confundimos fatos com ficção e aceitamos, primeiro, o que nos conforta mais. No campo de utilização de tecnologias, o iletrado em saúde encontra sérias dificuldades na interação com máquinas ou centrais de autoatendimento, na correta utilização de aparelhos domiciliares para aferição de pressão ou glicose sanguínea, no uso correto de próteses.

Ele tem dificuldades em se comunicar com operadores de “call centers”, preencher formulários com informações de saúde, entender cláusulas do seguro médico, entender o que está autorizando no momento em que assina documentos de internação hospitalar ou pertinentes à realização de exames e procedimentos hospitalares ou ambulatoriais.

Essas dificuldades geram transtornos administrativos e financeiros para essas pessoas e causam impacto negativo no cuidado com a saúde. Após um primeiro transtorno com esses equipamentos ou sistemas, frequentemente os pacientes temem fazer uso deles novamente.

Não é rara a tendência à judicialização após experiências frustrantes, que parte de pacientes, familiares, operadoras de planos de saúde, seguradoras e prestadores de serviço e nada acrescenta à resolução do problema. A abrangência desse fenômeno, com um número cada vez maior de ocorrências, levou ao grande aumento de literatura médica descrito anteriormente.

Esforços para mitigar esse problema têm sido realizados por diversas instituições que representam usuários, prestadores de serviço e governos. Em 2010, o governo americano lançou uma iniciativa para melhorar o alfabetismo em saúde, que aborda ações que os diversos “players” do mercado de saúde devem implementar para melhorar o acesso e a correta utilização dos recursos.

A iniciativa propõe estimular que o paciente ou acompanhante tome nota das informações recebidas, que orientações sejam fornecidas sem a utilização de jargão técnico, que exista um número de telefone para se tirar dúvidas, que as instruções recebidas sejam repetidas pelo paciente na frente de quem as fornece, que os pacientes sejam acompanhados nas consultas por pessoas com maior entendimento.

Apesar de parecerem óbvias, essas sugestões podem diminuir os mal-entendidos. Há poucos estudos sobre o tema no Brasil e raras iniciativas para quantificar e abordar esse problema entre nós. Não há nenhuma diretriz do SUS, e desconheço iniciativas importantes no sistema de saúde complementar. Acredito, por experiência, que o nível educacional e econômico dos indivíduos e as dificuldades advindas da idade avançada sejam os principais fatores que influenciam o alfabetismo de saúde no país.

Das orientações acima citadas, penso que ir ao médico acompanhado seja a mais importante. O acompanhante ajuda a implementação correta das instruções recebidas e deve checar, no dia a dia, se o tratamento está sendo realizado adequadamente. Esqueça o teletransporte, ainda estamos na era do carro de boi.

Artigo Publicado no Jornal Valor Econômico em 01 de fevereiro de 2019

//www.valor.com.br/cultura/6099691/o-que-e-o-analfabetismo-em-saude

Acabaram-se as festas de fim de ano. Para quem ultrapassou o limite do próprio corpo, ficaram como lembranças dor de cabeça, dor no estômago, falta de sono, excesso de sono, ansiedade, depressão, queimaduras de sol, dor muscular, manchas na pele, aumento de peso, boca seca, “alteração na pressão”, “alteração no diabetes”, “dor no fígado”, “vômito com bílis”, “cabeça aérea”, “coração disparado” ou qualquer outro sinal ou sintoma que leva muita gente a um pronto socorro ou consultório médico.

Mas, antes de procurar auxílio médico, você lembra de uma outra vez em que teve a mesma coisa e melhorou com um determinado medicamento; ou você comenta com um familiar ou amigo que diz sempre melhorar com aquela medicação quando tem algo parecido. Você cede à tentação e, pronto, se torna mais uma vítima da automedicação. Fácil assim.

Automedicação é um esporte nacional e estamos bem no cenário mundial em suas várias modalidades: troca de receitas, consulta de balcão de farmácia, anúncios no rádio, na televisão, programas patrocinados que contam a maravilha de cada tratamento, links na internet, mensagens no celular.

Artistas e demais formadores de opinião atestam que não vivem sem esses medicamentos fantásticos, quase mágicos, que melhoram sintomas facilmente, para serem alegres, felizes e alcançar o sucesso. Tudo ao seu alcance, também.

Há incentivo oficial e preocupação governamental para que tal esporte alcance a grande massa. Venda livre de medicamentos, sem necessidade de receita, é a regra geral, exceção para os antibióticos e medicamentos psicotrópicos. Nos templos de consumo em que se transformaram as farmácias há tal pletora de ofertas que você chega a pensar como viveu sem tudo aquilo até agora.

Supermercados e lojinhas da esquina se esforçam para que você tenha acesso aos produtos através de diferentes canais de venda. Entregam na sua casa, se você preferir, sem custo extra. Temos até um simpático slogan que alerta: “Ao persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado”. Conselheiro Acácio se rói no túmulo: “Como não pensei nisso antes…”. É engraçado ouvir o slogan em velocidade acelerada, após cada anúncio, nos meios de comunicação de massa.

Que país do futebol, que nada! Neste esporte nadamos de braçada! Até nos países de pensamento político mais liberal há maior controle sobre propaganda e comercialização de medicamentos do que aqui na terra de Macunaíma, nosso herói sem nenhum caráter.

Está na dúvida de por que não deve se automedicar? Paracelso, misto de médico, químico e alquimista do século XVI, criou o seguinte aforismo, válido até hoje: “Dosis sola facit venenum”, só a dose faz o veneno ou, mais diretamente, a diferença entre remédio e veneno está na dose. Anos de consumo de sintomáticos, aparentemente inofensivos, podem levar a diversas doenças. O exemplo mais gritante é o uso excessivo de anti-inflamatórios e o desenvolvimento ou a piora de insuficiência renal que leva à diálise ou transplante. Os anti-inflamatórios melhoram a dor e são ingeridos sem nenhuma preocupação, para qualquer dor. Estão presentes nos combos de medicamento para resfriado, onde muitas vezes se escondem 3 ou 4 medicamentos diferentes em doses variadas.

Automedicar-se atrasa o diagnóstico correto, dificulta a interpretação dos sintomas e mascara a apresentação da doença. Devido ao fato de que doenças diferentes se apresentam com o mesmo sintoma, a tontura que se associou ao consumo de álcool pode ser uma doença vascular cerebral. O cansaço imputado à noite maldormida pode ser um problema cardíaco. O aumento ou diminuição de peso pode ser devido a uma doença endocrinológica ou a uma neoplasia. Automedicação não leva em conta os outros medicamentos que o indivíduo faz uso, a interação entre eles, o ajuste da dose ou mesmo a contraindicação da administração concomitante.

Crianças e idosos são um grupo de risco ainda maior para os efeitos deletérios da automedicação. Crianças porque obedecem aos pais, e estes não sabem que o metabolismo delas é diferente do adulto e, portanto, os medicamentos demandam ajustes. Idosos porque são frágeis, já fazem uso de outras medicações e apresentam dificuldade em lidar com medicações devido à presença de doenças crônicas, o que torna a resposta a um novo medicamento menos previsível e seus efeitos colaterais mais perigosos.

Uma outra variação de automedicação é a mudança da dose do medicamento prescrito. Muitas vezes, quando indagamos ao paciente por que não está usando a dose prescrita, a primeira reação é um silêncio constrangedor, seguida de alguma explicação, envergonhada: leu que podia fazer mal, ou alguém disse que era melhor alterar, para mais ou para menos, porque tal dose fez bem ou mal. Perde-se totalmente o controle do tratamento.

O indivíduo pensa que a pressão ou o diabetes está controlado com a nova dose e aumenta o risco de complicações no curto, médio e longo prazo. Nosso corpo nos pertence, é nosso ser, achamos que entendemos dele melhor que qualquer outra pessoa. Sem entrar nos méritos filosóficos dessas opiniões, de um fato ninguém deve duvidar, de farmacologia ninguém que não estudou o assunto entende alguma coisa. Mesmo quem estudou vive, para cada paciente, a dificuldade que Paracelso exprimiu: como achar o medicamento e a dose adequada para cada um?

Caso você agrave seu quadro de saúde medicando-se por conta própria, você sempre pode ligar para o SAC do fabricante, que lhe dará diversas informações técnicas e, candidamente, lhe lembrará que você usou o medicamento por conta própria. Pode ligar para as agências de publicidade, se você conseguir o número, e elas irão dizer que não sabem do que você está falando. Pode ligar para o amigo que o aconselhou e rediscutir o caso. Pode buscar auxílio médico, pois os sintomas persistiram, mas isso você já sabia pela publicidade, só não sabia é que podia acontecer com você.

 

Artigo Publicado no Jornal Valor Econômico em 04 de janeiro de 2019

//www.valor.com.br/cultura/6047875/os-efeitos-colaterais-da-automedicacao

Chegamos a dezembro, tempo da avaliação do ano que passou e do planejamento para o próximo ano, tempo de fazer as tradicionais promessas para o ano-novo. Na lista das “dez mais” estarão perder peso, fazer atividade física, parar de fumar, parar de beber. Enfim, cuidar melhor da saúde.

Aparentemente um cidadão não estará preocupado com essa lista, visto que, entra ano e sai ano, permanece jovial e despreocupado. Quem é esse? Papai Noel.

Teria o bom velhinho razões para mudar seus hábitos de vida, cuidar melhor da saúde, controlar os chamados “fatores de risco cardiovascular”?

Sem dúvida. Apesar de não aparentar, Papai Noel deve ter mais de 70 anos e, a partir dos 40 anos, as principais causas de morte são as doenças ateroscleróticas cardíaca e o acidente vascular cerebral, ou seja, infarto e derrame. Mamãe Noel também deveria estar preocupada, o mesmo se aplica às mulheres.

Os fatores de risco são situações que preveem a possibilidade de desenvolvimento da doença aterosclerótica. Mais fatores, mais risco. Alguns dos fatores de risco são modificáveis, outros não.

História familiar, sexo e idade são os principais fatores considerados não modificáveis. Todos devem conhecer o histórico das doenças que afetam a família. Informações clínicas sobre a saúde de pais, avós, irmãos, tios e primos são fundamentais para a avaliação do risco.

Homens são mais afetados pelas doenças ateroscleróticas, embora a mortalidade das mulheres seja maior. Esse fato é, muitas vezes, desconhecido pelas mulheres e pode trazer uma falsa sensação de segurança.

Idade só aumenta ano a ano. Apesar da obviedade dessa informação, muitas vezes nos esquecemos de que a possibilidade de manifestação da doença aterosclerótica aumenta com a idade. A ativa vovó de 70 anos tem, efetivamente, 70 anos. Seu risco é maior hoje do que quando ela tinha 60 anos, e é menor do que ela terá quando atingir os 80.

Outros fatores de risco que podemos modificar são os hábitos de saúde. Sedentarismo, obesidade, tabagismo e uso de álcool são os mais importantes. Sedentarismo está na base da prevenção de doenças ateroscleróticas e, também, na prevenção de certos tipos de câncer, depressão e ansiedade, além de promover uma velhice com maior autonomia física e mental. A recomendação mínima é 150 minutos semanais de atividades aeróbicas moderadas (andar rápido, dançar, pedalar ou nadar calmamente) ou 75 minutos semanais dessas mesmas atividades em um ritmo mais intenso.

Obesidade é definida quando seu índice de massa corpórea (o resultado da divisão de seu peso pela medida da sua altura ao quadrado) for maior ou igual a 30. O valor máximo aceitável é 24, o intervalo entre 24 até 30 é chamado de sobrepeso. Por exemplo: 80kg dividido por 2,89m (1,7m ao quadrado) resulta 27,6 – faixa do sobrepeso. Hora de escutar sua amiga balança (sim, ela é sua amiga), parar o autoengano e a autocomiseração e cuidar da dieta.

Tabagismo e uso de álcool fazem mal. A frase está no modo indicativo afirmativo direto, isso quer dizer que exprime precisão e certeza de quem fala. Se fuma, para. Se bebe, para. Se não bebe ou não fuma, não comece. Os principais fatores de risco que envolvem tratamento específico são a pressão arterial, o diabetes e os níveis de colesterol e triglicerídeos.

Hipertensão arterial está presente em cerca de 30% a 45% dos adultos com mais de 18 anos e sua prevalência aumenta com a idade. É um dos fatores de risco com maior potencial deletério. O valor máximo de pressão arterial considerado normal é 130×80 mmHg, valores acima desse devem levar a uma avaliação médica.

Diabetes é a maior causa de cegueira, falência renal, infarto, acidente vascular cerebral e amputações no mundo. Estima-se que 415 milhões de pessoas, 8% da população mundial, tenham diabetes. Diabetes é definida como um nível de glicose no sangue, após jejum de 8 horas, maior que 126 mg/dL. Valores maiores que 100 mg/dL devem levar a uma avaliação médica.

Os níveis de colesterol e triglicerídeos estão diretamente ligados ao desenvolvimento da doença aterosclerótica. Valores aceitáveis são triglicerídeos menores que 150 mg/dL; LDL colesterol menor que 130 mg/dL e HDL maior que 40 mg/dL. O estresse é outro fator de risco conhecido. Aprender a lidar com os desafios do dia a dia não é fácil, mas é necessário.

Os fatores descritos não esgotam a pesquisa de outros fatores mais específicos em pacientes selecionados, mas esse mínimo deve ser conhecido por todos os indivíduos ainda sem evidência de doença. A adequada interpretação do conjunto dos fatores de risco permite ao médico estimar o risco de cada um desenvolver doença e propor intervenções apropriadas.

E nosso amigo Papai Noel? Nada sabemos de sua história familiar. Podemos inferir que é sedentário, pois trabalha sentado. Está nitidamente fora do peso e é visto tomando refrigerante com frequência, o que faz pensar que deva ter glicose ou triglicerídeos elevados.

Sou capaz de apostar que tem um colesterol alto pelo “conjunto da obra”. Seu trabalho parece estressante, pois lida com prazos exíguos para a entrega de muitas mercadorias em diferentes partes do globo. Arriscaria dizer que tem um risco alto para doença cardiovascular, tomara que esteja com um bom acompanhamento médico e se tratando adequadamente.

No jargão do mercado se diz que uns tomam mais riscos que outros. A gestão desses riscos depende de você. Tome menos riscos para a sua saúde no ano que vem. Feliz Natal e um ótimo 2019!

 

Artigo Publicado no Jornal Valor Econômico em 07 de dezembro de 2018

//www.valor.com.br/cultura/6015661/promessas-de-ano-novo

No dia 29 de outubro, o jornal “New York Times” publicou reportagem sobre um episódio de fraude que envolveu um dos pesquisadores até então mais prestigiados da faculdade de medicina de Harvard. A reportagem informava que a universidade havia solicitado a retratação de 31 publicações do autor.

Piero Anversa, médico italiano naturalizado americano, foi um dos mais renomados pesquisadores no campo de utilização de células-tronco para regeneração cardíaca, trabalhava no New York Medical College e era conhecido por pesquisas sobre necrose de células cardíacas, publicadas nas décadas de 80 e 90.

Anversa se notabilizou quando publicou em 2001, na revista “Nature”, artigo que descrevia que célulastronco injetadas diretamente no coração de camundongos submetidos a infarto experimental eram capazes de produzir novo músculo cardíaco e reparar a área infartada.

Em 2002, Anversa publicou no “New England Journal of Medicine” artigo no qual descrevia que células tronco do próprio paciente, encontradas no sangue circulante, poderiam regenerar o músculo cardíaco danificado. Em 2003, um novo artigo publicado na “Cell” descrevia que o coração possui um “reservatório” de células-tronco e que, portanto, poderia regenerar-se autonomamente.

Esse conjunto de artigos, publicados nas três mais renomadas revistas científicas do mundo, revolucionaram o campo de estudo da regeneração cardíaca. Células cardíacas sempre foram consideradas incapazes de se multiplicar, diferentemente das células da pele, que se multiplicam após um corte, por exemplo.

Esses achados abriam imensas possibilidades para o tratamento de pessoas com infarto, a maior causa de óbito entre homens e mulheres no mundo, e para o tratamento de outras doenças cardíacas fatais.

Anversa recebeu convites de trabalho dos mais importantes institutos de pesquisa e universidades e, em 2007, aceitou o convite da Harvard Medical School para transferir seu laboratório para o Brigham and Women’s Hospital, daquela universidade.

Trabalhar nas mais renomadas universidades não é apenas uma questão de prestígio – significa o recebimento de milhões de dólares em verbas públicas e privadas para pesquisa, possibilidade de acordos com a indústria, geração de patentes, influência nas linhas de pesquisa que serão financiadas naquela e em outras universidades, influência nas linhas editoriais de revistas e, principalmente, o poder de criar esperanças em milhões de pessoas de que um novo tratamento será disponível em breve.

Anversa aparecia com frequência na lista dos possíveis candidatos ao Prêmio Nobel. Seu laboratório recebeu mais de US$ 50 milhões do governo americano em um período de dez anos, quantia muito além da usual. Como foi descoberta a fraude?

O processo da publicação de resultados de pesquisa científica se baseia no conceito de “peer review”, ou revisão pelos pares. O artigo, antes de ser publicado, é enviado a pesquisadores da mesma área de forma anônima – nem o revisor sabe quem é o autor, nem o autor sabe quem são os revisores. Estes podem solicitar novos dados, explicações adicionais e podem desaconselhar a publicação. Podem decorrer meses entre a submissão do trabalho e a consideração final dos revisores.

Obviamente todo o processo parte do pressuposto da honestidade intelectual dos autores, que, formalmente, declaram à revista que os resultados apresentados são a expressão verdadeira dos achados de pesquisa. Caso o trabalho seja publicado, inicia-se uma etapa crucial que é a reprodutibilidade dos achados por outros pesquisadores. Não basta dizer “eu fiz”, deve-se explicar “como fez” e possibilitar a reprodução, por outros pesquisadores, dos resultados apresentados. Assim avança a ciência.

As dúvidas a respeito dos resultados do dr. Anversa começaram cedo. Já no ano 2000, pesquisadores importantes passaram a anunciar que não conseguiam reproduzir os resultados, entre eles o dr. Charles Murry, do Centro de Biologia Cardiovascular e Medicina Regenerativa da Universidade de Washington. Em um evento científico, dr. Murry apresentou, lado a lado, fotografias de células cardíacas obtidas em seu laboratório e no laboratório de Anversa, mostrando que os resultados diferiam.

Em uma cena inusual em um evento médico, o dr. Nadal-Ginard, um assistente de Anversa, contrapondo-se à interpelação de Murry: “Amo Plácido Domingo e queria cantar como ele, mas não consigo. Você, Murry, não é Plácido Domingo” – argumento retórico, mas não científico.

As controvérsias foram se acumulando, até que Harvard e o Brigham and Women’s Hospital abriram uma sindicância interna em 2014. A investigação concluiu que se tratava de manipulação dos resultados das pesquisas. Em resumo, simples fraude. Em 2015, Anversa foi demitido de Harvard e o Brigham and Women’s Hospital aceitou pagar US$ 10 milhões em multa para o governo americano para encerrar processo sobre fraude com verbas federais.

Anversa processou Harvard e o Brigham and Women’s Hospital por “danos à sua imagem e carreira”. O processo judicial foi ganho pela universidade e pelo hospital em 2016. A solicitação de Harvard para que 31 publicações de Anversa fossem retiradas das revistas que as publicaram significa que os artigos não devem ser citados ou considerados para análise – em resumo, devem ser tratados como se nunca tivessem existido.

Se essa história parece aterradora, vejam essa outra. Uma pesquisa publicada em 2017 no “Journal of the American Medical Association” encontrou 61 centros oferecendo terapia com células-tronco, nos Estados Unidos, para “regeneração cardíaca”. O preço médio do “tratamento” era de US$ 7,6 mil.

Foram localizados 39 centros com websites e identificados 79 médicos. Destes, apenas 1 era cardiologista, 55 eram de alguma outra especialidade, 13 não foram identificados como especialistas e 10 se declaravam “médicos naturopáticos”, seja lá o que isso signifique. Cuidado com os anúncios que você vê, de “fake news” o mundo anda cheio.

 

Artigo Publicado no Jornal Valor Econômico em 11 de novembro de 2018

//www.valor.com.br/cultura/5975033/fake-med

David Foster Wallace, escritor e professor universitário de inglês e redação, surgiu para a crítica e o publico em meados da década de 80. Recebeu uma bolsa MacArthur, (a chamada bolsa dos gênios) em 1997 e foi finalista do Prêmio Pulitzer em 2012. Na cerimônia de formatura da turma de 2005 do Kenyon College, prestigiada instituição de ensino superior com ênfase em ciências humanas, contou a seguinte historieta aos formandos: “Dois jovens peixes se encontram com um peixe mais velho que nada na direção oposta; o peixe mais velho cumprimenta os jovens e pergunta: ‘Como está a água hoje, rapazes?’. Os peixes jovens continuam nadando. Após um tempo, um deles pergunta ao outro: ‘Que diabo de coisa é água?'”. ()

Wallace explica a parábola: os peixes jovens desconhecem que as coisas mais importantes da vida são as mais difíceis de se reconhecer e valorizar. Centrados no nosso dia a dia, somos incapazes de reconhecer a presença e as necessidades dos outros e vivemos mergulhados nas convenções e restrições sociais que nos são impostas e, inconscientes disso, vivemos muitas vezes amedrontados e infelizes.

Wallace termina seu discurso de maneira eloquente. Diz que alcançar a consciência de seu valor, escapar da tirania das convenções que nos restringem e valorizar o outro é o caminho para que não desejemos atirar na própria cabeça.

David Foster Wallace suicidou-se em 12 de setembro de 2008, aos 46 anos.

Suicídio é a segunda causa de óbito no mundo entre jovens dos 15 aos 29 anos, perdendo apenas para acidentes de tráfego. Na Europa, para a mesma faixa etária, é a primeira causa. Nas Américas é a terceira, suplantada por violência interpessoal e acidentes de tráfego. Suicídio permanece na lista das dez maiores causas de óbito até a quinta década de vida. Em números absolutos, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima mais de 800 mil casos por ano e projeta que ocorrem 20 tentativas para cada óbito, o que eleva o potencial de casos para 16 milhões de pessoas ao ano.

No Brasil, dados do Ministério da Saúde indicam 55,6 mil casos de suicídio entre 2011 e 2016, uma média de 25 ao dia ou o equivalente à queda de quatro aviões da ponte aérea Rio-São Paulo ao mês. Onde estão essas vítimas? Que doença é essa?

As vítimas estão escondidas pela convenção social, amplamente aceita, de que é melhor não falar nesse assunto: os familiares não falam, os amigos e conhecidos não comentam. Talvez sejam duas mortes o que obtemos com esse silêncio. A vítima se mata fisicamente e nós matamos qualquer tentativa de compreensão do que aconteceu, o que equivale a matar a memória da vítima. Às famílias, desamparadas, restam a tristeza, a solidão e a incompreensão que perpassam gerações.

O suicídio envolve um amplo arco de situações sociais, comportamentais, religiosas e filosóficas, que dificulta sua classificação como uma doença. Sócrates não quis fugir de Atenas, como propunham seus admiradores. Considerou que, se fugisse, tornaria letra morta o que defendeu em toda a sua vida. Foi com as próprias mãos que bebeu a cicuta.

Samurais não se furtavam a tirar a própria vida quando demandados a isso por seus senhores ou por senso de honra. Monges budistas se imolam com fogo em protestos contra a guerra. Mártires dão a vida como testemunho de fé. Políticos e ativistas usam o suicídio como argumento na contenda política. Portadores de doenças incuráveis procuram a eutanásia, ou suicídio assistido. Mesmo que não estimulados, essas situações costumam ser aceitas, a despeito da sua radicalidade, como manifestações de nobreza ou do caráter forte e indomável de seus perpetradores. Talvez a diferença seja que esses suicídios são antecipados, anunciados e, portanto, fazem-nos crer que são fruto de decisões pessoais racionalizadas, ainda que extremadas.

O pavor vem com o suicídio não anunciado, não previsível, não ligado a nenhuma causa definida. O suicídio que se manifesta como uma desistência da vida, sem aviso prévio, súbito, silencioso nas suas razões. Esse suicídio inesperado pode, sempre, ser considerado fruto de uma “doença orgânica”? De uma “depressão” não diagnosticada? Se assim for, pode-se prevenir essa “doença”? Pode-se tratá-la?

Ou será que é fruto das pressões sociais que o indivíduo não reconhece, mas que acabam por esgotar, silenciosamente, suas reservas emocionais? Ou será que é uma combinação das duas coisas? Em qual proporção? Aqui chegamos ao limite do conhecimento atual. Não há consenso dos especialistas nem dados empíricos que sustentem uma ou outra tese mais fortemente.

O que nos resta fazer, como indivíduos e sociedade, para identificar e tentar ajudar as pessoas que sentem não haver um outro caminho? A primeira atitude é falar abertamente sobre o assunto com todos. Como não temos como localizar quem cogita o suicídio, deve-se conversar na família, nas escolas, no trabalho, nos círculos sociais de cada um sobre os medos, as carências e os afetos.

Ouvir o outro e deixar que o outro me ouça. Não há necessidade de treinamento ou especialização. Falamos aqui de restabelecer o velho e bom contato humano, que parece perdido hoje. Não se pergunta, inicialmente, “Você vai se suicidar hoje”? Pergunta-se: “Como está sua vida? O que o assusta? O que o amedronta?”. Afirma-se: “Eu estou aqui, eu o ouço e me importo”.

A partir daí, poderemos ganhar a confiança de quem sofre e sugerir a procura de um profissional de saúde mental. Por que é tão difícil fazer isso? Voltemos ao início do nosso texto. Como Wallace, acredito que mergulhados numa sociedade complexa, competitiva, consumista, egoísta e egóica. Nós respondemos com a forma mais básica de defesa, nos fechamos em nós mesmos, não olhamos para o lado, esquecemos de nós mesmos e do outro.

Esse comportamento nos torna vulneráveis à ansiedade e à depressão. Não reconhecemos nosso lugar no mundo. Não reconhecemos, como os peixes jovens, o próprio mundo. Talvez o discurso de Wallace tenha sido, também, um pedido de socorro. É rara a oportunidade de escutar uma pessoa que se suicidou falar sobre o que o aflige tão abertamente e em público.

Mais rara ainda é a clara exposição, quase metodológica, do que Wallace considera os problemas que a afetam a sociedade. Convém escutar.

 

Artigo Publicado no Jornal Valor Econômico em 11 de outubro de 2018

//www.valor.com.br/cultura/5916253/como-esta-agua

Já teve as doenças comuns da infância? Assim começava uma consulta de pediatria na década de 80. A mãe respondia: “Sim, doutor, já teve caxumba, rubéola e sarampo… e o irmãozinho está com uma febrinha em casa, deve ter pegado sarampo”. O médico, com um sorriso cúmplice, como se parabenizasse a família, anotava a informação no prontuário e a consulta seguia em frente.

Assim eram ensinados os estudantes de medicina e enfermagem. A caxumba, a rubéola e o sarampo pareciam pertencer a um rito de passagem das crianças, que não despertava muita atenção. Na realidade são três doenças virais que podem evoluir com complicações sérias e morte.

A mais letal de todas é o sarampo. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), foram 89 mil óbitos globalmente em 2016, a maioria crianças menores de 5 anos, principalmente na África e Ásia. Foi a primeira vez que esse número ficou abaixo de 100 mil óbitos anuais. Durante os anos 2000 a 2016 a vacinação preveniu mais de 20 milhões de mortes. Sarampo foi uma das doenças que dizimaram os povos centro e latino-americanos durante os primeiros contatos com europeus. Nenhuma outra doença que pode ser prevenida por vacina causa tantas mortes.

A maior complicação da caxumba é o desenvolvimento de meningite ou encefalite, que podem deixar sequelas neurológicas. A principal preocupação com a rubéola é seu aparecimento em gestantes, devido aos riscos para o feto, que incluem morte intraútero, microcefalia, surdez e cegueira congênita.

A vacinação preventiva já existia na década de 80, porém, devido a condições socioeconômicas e políticas do Brasil, não eram disponíveis no país. As vacinas contra sarampo, caxumba e rubéola foram criadas na década de 60.

Em 1971 Maurice Hilleman, desenvolveu a vacina MMR (“measles”, sarampo; “mumps”, caxumba; “rubella”, rubéola), que combinou as três vacinas anteriores em uma única aplicação, desde então adotada mundialmente.

Além das doenças citadas anteriormente, a poliomielite é outra doença viral, com prevenção, cuja sequela mais conhecida é a paralisia irreversível das pernas e a pior é a morte. As vacinas contra a poliomielite foram criadas na década de 50, por Jonas Salk e Albert Sabin.

Todas as vacinas citadas são altamente efetivas, com baixíssimo risco de complicações e promoveram a erradicação dessas doenças em diversos países, incluindo o Brasil. A pergunta do médico mudou hoje para “A carteira de vacinação está em dia?”.

O país foi certificado como livre da poliomielite em 1994, rubéola em 2010 e sarampo em 2016. Dezenas de milhares de médicos e enfermeiros formados da década de 80 até hoje não viram um único caso de sarampo nas suas vidas profissionais. Pode-se dizer que qualquer avó de hoje é capaz de dar o diagnóstico de sarampo olhando as lesões de pele da criança com mais rapidez que os profissionais.

As certificações de erradicação de doença têm a mesma dinâmica que aquelas das agências de análise de risco econômico. São monitorados diversos indicadores; ao se atingir determinados parâmetros recebe-se o grau de investimento – no caso da saúde, certificação de país livre da doença.

O processo inverso também é o mesmo. Perde-se a certificação se os parâmetros de excelência são perdidos, no caso da saúde se se diagnostica maior número de casos da doença ou risco de surtos epidêmicos.

As mudanças de classificação não são abruptas. Os parâmetros são conhecidos; as tendências, monitoradas, e os países, notificados a tomar providências. Quando a nova classificação chega, não costuma pegar ninguém de surpresa.

Vide a febre amarela, virose declarada erradicada no Brasil em 1942 e que retornou em todo o país em 2017. A OMS mudou a classificação do país e, hoje, recomenda vacinação para todos estrangeiros e residentes que viajam para 19 Estados, incluindo regiões do Rio de Janeiro, Minas Gerais, Bahia, São Paulo, Santa Catarina e Rio Grande do Sul e todo o Distrito Federal.

A vacinação apresenta dois efeitos benéficos. No indivíduo, ela induz a formação de anticorpos contra o vírus ou a bactéria. Em termos populacionais, ela cria uma rede de proteção que dificulta o contágio de quem não é vacinado. O vírus ou a bactéria não passam de uma pessoa para a outra pois todos têm o anticorpo. Quem não é vacinado fica protegido por essa “barreira de vacinados”.

O caso é que as viroses prevenidas pela vacina MMR estão aumentando no país, particularmente o sarampo. O Ministério da Saúde registra mais de mil casos até o início de agosto deste ano concentrados no Amazonas e em Roraima, mas também no Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e em São Paulo. Em 2003 foram menos de 50 casos no país. Em seus informes técnicos, o ministério informa que a cobertura vacinal vem caindo. Para a poliomielite, a situação é semelhante.

O Brasil domina o ciclo de produção das vacinas. Seus quadros técnicos e centros de pesquisa são reconhecidos mundialmente, e a monitoração de novos casos é eficiente. Por que estamos retroagindo no tempo?

Aqui as opiniões vão divergir exaltadas pelas paixões políticas do momento, mas os fatos estão aí. Podemos tentar uma abordagem por aproximação, como um exercício.

Temos no Brasil grupos radicais antivacinação, organizados e atuantes nacionalmente? A resposta é não, então a população ser contra a vacinação não parece ser um problema.

Será que houve atuação e gestão competentes do Ministério da Saúde? Como os números pioraram, a resposta é não.

Há continuidade nas ações do ministério? Como nos aproximar dessa questão? Podemos perguntar quantos ministros da Saúde tivemos nos últimos 15 anos – a resposta é dez ministros. Isto é muito ou pouco? Tivemos, no mesmo período, 3 presidentes do Banco Central e 6 ministros da Fazenda. Talvez o cargo de ministro da Saúde não seja tão complexo em suas atribuições.

Será que o orçamento do ministério é suficiente? Apesar da Lei de Acesso à Informação, precisaríamos de especialistas para decifrar o orçamento. Vamos perguntar para a OMS, então. No seu último relatório, publicado em 17 de maio, está a informação de que o Brasil gasta 7,7% do seu orçamento com saúde – inferior à média mundial e um dos valores mais baixos das Américas, semelhante à média dos países africanos.

Bem, caro leitor, acabou o meu espaço, penso que com exercício realizado já temos o que perguntar aos nossos candidatos na próxima eleição.

Enquanto isso, se alguém na sua família aparecer com febre e manchas avermelhadas na pele, vá ao médico, mas envie uma foto para ver o que a avó da casa acha que é.

 

Artigo Publicado no Jornal Valor Econômico em 14 de setembro de 2018

//www.valor.com.br/cultura/5839255/doencas-comuns-da-infancia

Aplicativo da Cetesb em 17 de julho

 

No dia 17 de julho, atendi meu velho amigo Senhor A, de 74 anos, portador de enfisema pulmonar de grau leve e que tem uma vida sem restrição de atividades físicas. Ele me procurou porque havia acabado de receber alta de duas internações de 12 dias, 6 deles em UTI, em pouco mais de três semanas. O Senhor A tinha dificuldade em respirar, dificuldade em oxigenar o sangue e cansaço intenso, quadro chamado de insuficiência respiratória – caso não se resolva, pode levar o paciente a ser entubado e submetido a ventilação com aparelhos.

A dúvida do Senhor A era o que deveria fazer. Deveria retornar a suas atividades habituais, ir ao mercado, ajudar a cuidar da neta e caminhar pelo bairro para fazer exercícios? A medicação que usava era semelhante a que tomava antes da internação, e seu aspecto geral parecia bom.

Naquela terça-feira, a temperatura em São Paulo no momento da consulta era 25°C, e o ar estava com baixa umidade. No site da Cetesb, a qualidade do ar era classificada de N4, muito ruim – numa escala que vai até N5 -, com índice de poluente de 155, numa escala na qual N5 é maior que 200.

Havia duas “dicas” no aplicativo. Aí vão, ipsis litteris. A primeira, “Como proteger sua saúde”: pessoas com doenças cardíacas ou pulmonares, idosos e crianças devem evitar esforço físico pesado ao ar livre; o restante da população deve reduzir o esforço físico pesado ao ar livre. A segunda, “Efeitos à saúde”: aumento dos sintomas em crianças e pessoas com doenças pulmonares e cardiovasculares. Aumento de sintomas respiratórios na população geral.

O conselho que dei para o Senhor A foi: “Você não deve respirar o ar de São Paulo nestas condições”. Quanto representa “pesado” em termos de esforço físico? Como se quantifica “aumento de sintomas respiratórios na população”? Afinal, como se controla o efeito desta atmosfera poluída no nosso organismo? A mesma poeira que cobre nossos carros invade nosso pulmão e causa uma séria de reações químicas e inflamatórias que se manifestam desde uma tosse seca até uma franca insuficiência respiratória.

Se você, leitor, já apresenta problema respiratório atualmente, é bem provável que piore, e se ainda não apresenta, saiba que estamos vivendo em condições que devem desencadear esses problemas posteriormente. Como o Sr. A, nem nós, podemos ficar sem respirar, estamos vivendo perigosamente este e outros invernos em São Paulo. Muito do que você pensa que é virose, sinusite, cansaço, alergia, estresse, insônia, dor de cabeça, irritação nos olhos, são sintomas da poluição.

Teremos todos problemas respiratórios no futuro? Quem sabe, mas com certeza seremos questionados pelos médicos: “Mas o senhor não fumou mesmo, nem teve asma quando criança ou história de câncer de pulmão na família?”. Exagero no vaticínio? Talvez não, é só lembrar as crianças anencéfalas de Cubatão na década de 80.

O jogo é o mesmo, os casos só desapareceram com a obrigatoriedade de filtros nas chaminés das fábricas e outras modificações no processo industrial destinadas a proteger, além do ar, o solo e a água, iniciadas no governo Franco Montoro. Segundo a Cetesb, hoje os volumes de emissão de material particulado no ar, o primeiro poluente a ser atacado, são 99% menores em relação aos níveis de 30 anos atrás.

No dia seguinte à consulta, foi publicado na prestigiosa revista “Nature Scientific Reports” um artigo sobre poluição do ar em São Paulo, de autoria de Joel Ferreira de Brito, com resultados obtidos em seu pós-doutorado no Instituto de Física da USP, e de Paulo Eduardo Artaxo Netto, professor titular do instituto, há mais de três décadas referência mundial em conferências sobre a física das mudanças climáticas globais.

O artigo “Disentangling Vehicular Emission Impact in Urban Air Pollution Using Etanol as a Tracer” (em tradução livre, Separando o Impacto das Emissões Veiculares na Poluição Urbana Usando Etanol como Marcador) possibilitou que se mensurasse de onde se originam os principais componentes da poluição do ar em São Paulo.

Os resultados demonstraram que, embora caminhões e ônibus movidos a diesel representem apenas 5% da frota em circulação, eles respondem por desproporcional quantidade de poluentes liberados na atmosfera, 30% do monóxido de carbono, entre 40% e 45% do benzeno e do tolueno e 50% do “black carbon”, o restante ficando com carros de passeio e motocicletas que utilizam etanol. Esses achados estão em linha com a queda de 50% na poluição do ar observada na cidade durante a greve dos caminhoneiros.

A professora Luciana Rizzo, da Unifesp, que também integrou a equipe da pesquisa, ressalta que um conjunto de poluentes, de reconhecido impacto na saúde humana, não são regulamentados. É o caso de partículas de escalas nanométricas, ozônio, acetaldeído, benzeno, tolueno e o “black carbon”, composto emitido por combustão e responsável pela fumaça preta que pode ser observada em escapamentos.

Esses resultados foram obtidos na primavera, período mais chuvoso e de pouca poluição. Resultados mensurados no inverno, com pouca chuva e condições piores de dispersão, levam à classificação N4, observada em 17 de julho. O professor Artaxo, comentando os resultados, ressalta que redução de uso de veículos em São Paulo, aliada à expansão das linhas de metrô, é o primeiro e mais eficaz modo de minimizar a poluição. Ótimo custo/benefício pode também ser obtido diminuindo emissões de poluentes pelos ônibus.

Na Europa são utilizados filtros que eliminam 95% das emissões dos veículos a diesel, inclusive ônibus – essas novas tecnologias, que são baratas, podem ser adotadas a curto prazo. Na contramão da história, o novo edital de licitação dos ônibus de São Paulo estabeleceu que empresas terão até 2028 para reduzir emissões de monóxido de carbono e dióxido de nitrogênio à metade e até 2038 para cortá-las a zero. Nenhum plano para outros poluentes biologicamente ativos.

Sr. A, você e eu, caro leitor, temos mais 20 anos de “esgotosfera” para respirar porque Petrobras, fabricantes de motores e empresas de viação e transportadoras não querem mexer com o Ebitda planejado, e as autoridades públicas, pelo visto, endossam essa escolha.

Cubatão iniciou a implantação de seu plano de recuperação ambiental em 1983. Nove anos depois, foi reconhecida pela ONU como Símbolo de Recuperação Ambiental durante a Eco 92. A volta do guará vermelho, pássaro típico da região e desaparecido há décadas, foi o marco do efetivo controle da poluição.

Hoje com melhor tecnologia e conhecimento, só a ausência de vontade política explica um horizonte de 20 anos para limpar o ar da cidade. Com frota de mais
de 8 milhões de veículos, não temos todo esse tempo para esperar. Na dúvida, respire pouco.

 

Artigo Publicado no Jornal Valor Econômico em 10 de agosto de 2018

//www.valor.com.br/cultura/5724619/o-ar-que-somos-obrigados-respirar

A primeira vez que, profissionalmente, presenciei a angústia de uma pessoa incumbida de cuidar de outra, foi durante minha residência médica. Num ambulatório universitário, especializado em pacientes com Síndrome de Down, em uma consulta rotineira, uma mãe, que aparentava mais idade do que tinha, perguntava, de maneira aflita, a respeito da evolução futura do filho adolescente que se encontrava bem tratado e sem nenhum problema médico.

Após a consulta, comentei com meu preceptor sobre a aflição da mãe e fui ensinado de que a preocupação dela era, na verdade, sobre quem cuidaria do filho, caso ela não fosse mais capaz de cuidar ou viesse a faltar. Estamos falando de um cuidar completamente distinto do cuidar de filhos sãos ou de familiares que necessitam, momentaneamente, de uma atenção especial e que, em breve, poderão se cuidar sozinhos. Falamos de um cuidar intenso, profundo, em que a vida do outro depende inteiramente de nossas decisões e ações.

Pessoas que nascem com doenças genéticas limitantes para um desenvolvimento físico e neurológico normal; pessoas que sofrem acidentes ou doenças que evoluem com sequelas neurológicas incapacitantes; pessoas que são reanimadas de parada cardíaca prolongada e apresentam perda da função cognitiva cerebral; pessoas que desenvolvem doenças neuromusculares progressivas, portadores de doenças psiquiátricas incapacitantes; dependentes químicos e os idosos com demência são os principais necessitados desses cuidados perenes e que se tornam cada vez mais complexos.

Nesses casos, o cuidador assume como que uma dupla vida, vive sua vida ao mesmo tempo que vive parte da vida do outro. A pessoalidade intensa dessa vivência faz com que o cuidador desenvolva a certeza, que afligia a mãe descrita acima, de que não haverá outra pessoa disposta a assumir esse cuidar nem há com quem dividir o trabalho e o desgaste físico e emocional que esse cuidar envolve.

Quem é essa pessoa que assume esse cuidar? Geralmente são pais e mães, maridos ou mulheres dos respectivos cônjuges necessitados. Mais raramente, um irmão ou irmã ou algum outro parente mais afastado assume esse papel.

Famílias com mais recursos podem internar esses pacientes em clínicas especializadas, porém tal realidade está muito distante da maioria das famílias brasileiras. Pode-se contratar auxiliares para o banho ou por algumas horas, mas essa alternativa também requer recursos, num horizonte de tempo de décadas, que grande parte dos brasileiros não dispõe. Muitas vezes esses cuidadores estão sozinhos ou auxiliados, por algumas horas, por pessoas sem treinamento adequado.

Os cuidadores, mesmo os das famílias com mais recursos econômicos, ficam com o ônus de serem informados de cada alteração clínica, de tomar toda e qualquer decisão sobre qualquer mudança apresentada pelo paciente e optar pelo que fazer. Essas alterações podem chegar durante o período de trabalho, durante um período de lazer, durante a madrugada, num fluxo que não respeita dia, hora ou momento.

As decisões podem ser questionadas por terceiros com comentários como “Mas por que você fez isso, e não aquilo?” ou “Por que você não esperou ou não decidiu mais rápido?”, que não levam em conta as circunstâncias reais e a grande carga sobre os ombros dos cuidadores.

O aprendizado das dificuldades e desafios do cuidador foi transformador para a minha iniciante prática médica. A partir daí, cuidar do cuidador ganhou o mesmo espaço destinado ao cuidar do paciente. São sempre dois atendimentos num único, o mais simples diz respeito às necessidades daquele que é cuidado, existem protocolos, tratamentos e intervenções bem estabelecidas para grande maioria das situações clínicas. O mais complexo diz respeito à delicada e sensível tarefa de cuidar do cuidador.

Quem cuida, não cuida por obrigação ou por dever; cuida por outras motivações que, apesar de não fazerem parte do significado etimológico dessas palavras, estão lá, escondidas. Quem cuida, cuida por amor, caridade, compaixão. Cuidam porque querem cuidar, apesar da dureza e crueza da situação quase os convencerem que cuidam por serem obrigados a isso. Cuidar é um ato de doação.

Cuidar do cuidador inclui resgatar essas motivações que, muitas vezes, para o cuidador e suas famílias, encontram-se esquecidas. Esse esquecimento faz o cuidador ser visto como impaciente para com as opiniões dos outros, rancoroso, amargurado, sempre reclamando e falando sobre o mesmo assunto, sem muita gente disposta a escutá-lo. O cuidador é vítima da situação, e não o culpado dela.

Auxiliar no cuidar deve ser uma preocupação constante dos familiares e amigos, afinal o paciente que necessita dos cuidados é o familiar ou amigo que, anteriormente, convivia com todos. Familiares e amigos devem se aproximar ativamente do cuidador, oferecer auxílio, devem estar presentes, alegrar-se e comemorar com ele a dádiva de sua doação.

Devem propor uma divisão ativa de tarefas, cuidar no fim de semana, parte do dia, à noite ou qualquer que seja o arranjo possível. Esse auxílio acarreta, com grande frequência, um duplo ganho: ganha o cuidador, que repousa, e ganha quem auxilia, que passa a vivenciar as dificuldades das quais só ouvia falar e, quem sabe, se descobrem outros modos de se auxiliar o paciente e o cuidador.

Devem assegurar ao cuidador que sempre haverá alguém disponível para continuar o cuidar e providenciar que tal pretensão não seja apenas um recurso retórico. Cuidar da saúde física, mental e emocional, com todos os recursos disponíveis, medicamentosos e não medicamentosos, por exemplo, encaminhando-os às associações que congregam os pacientes com as mesmas necessidades e integram os cuidadores e familiares em comunidades, é uma estratégia eficaz.

Auxílio financeiro é fundamental e deve ser oferecido sem que o cuidador solicite. Os gastos serão sempre maiores que os recursos disponíveis e toda quantia extra ajuda a equilibrar o orçamento. Cotizar gastos com medicamentos, aparelhos e auxílio extra permite maior tranquilidade ao cuidador.

Igrejas, associações sociais, ONGs ou outras entidades de atuação social devem se preocupar com essa situação e desenvolver projetos em suas comunidades e áreas de atuação. O SUS e a saúde complementar não têm programas voltados para quem cuida. Para os sistemas público e privado os cuidadores estão lançados à própria sorte.

 

Artigo Publicado no Jornal Valor Econômico em 13 de julho de 2018

//www.valor.com.br/cultura/5656345/cuidar-dos-cuidadores

É lugar-comum falar que a sociedade contemporânea é estressante, e parece que todos entendemos o que esse anglicismo traduz psicológica e fisicamente. Estresse é um termo da física que, aplicado aos fenômenos biológicos, significa tensão que sobrecarrega, além de um limite razoável, nossa mente e nosso corpo. Deriva do latim “stringere”, que tem o significado de “apertar forte”.

Para o organismo do homem enfrentar pressões e ameaças à sua sobrevivência, a reação desenvolvida, evolutivamente, é chamada de reação de fuga ou luta. Caracteriza-se por uma série de modificações hormonais agudas, em que tomam parte dois hormônios principalmente, a adrenalina e o cortisol. A liberação maciça de adrenalina aumenta a frequência cardíaca, a força de contração do coração, dilata a pupila, desvia o sangue para músculos e cérebro – daí a palidez da pele quando estamos sob a ação da adrenalina – e diminui a acuidade auditiva – daí as pessoas argumentarem que não escutaram o que se falou a elas nas situações de nervosismo extremo.

A liberação de cortisol aumenta a pressão arterial, aumenta a produção e a liberação de glicose na corrente sanguínea para ser utilizada como fonte de energia extra para os músculos. A ação conjunta desses dois hormônios ativa o sistema de coagulação, eleva o número de plaquetas, células responsáveis pelo início do processo de coagulação, e das proteínas responsáveis pela formação dos coágulos sanguíneos, para estancar rapidamente a perda sanguínea de um ferimento.

Esse conjunto de reações aumenta a força muscular e a atenção e diminui a perda sanguínea em caso de ferimento. Enfim, prepara o organismo para fugir o mais rapidamente possível da ameaça à sua existência ou lutar para se defender talvez até a morte do oponente ou a sua própria. Podemos ver essa reação dos caçadores coletores africanos enfrentando um predador na savana aos gladiadores romanos ou em qualquer combate singular em que a condição dada é matar ou morrer, fora a possibilidade da fuga, em qualquer época ou circunstância histórica.

Essa reação não foi desenvolvida para ser perene na vida do homem. As situações em que esses mecanismos são ativados são as extremas, não se encontra um predador ou um inimigo mortal todos os dias. Passado o perigo, os níveis de adrenalina, cortisol e demais substâncias envolvidas hiperativadas retornam ao seu estado natural. A ansiedade crônica do mundo contemporâneo e, aqui, trata-se essa premissa como um fato, independentemente de suas causas, promove a liberação dos mesmos hormônios e substâncias que caracterizam a reação de fuga ou luta. A diferença é que não há mais uma volta a um estado natural, há uma hiperprodução constante, diuturna, com consequências danosas ao organismo.

A associação direta entre o estresse crônico, ou o modo com que lidamos com ele, e o surgimento de doenças cardiovasculares em pessoas sem doença cardiovascular prévia é ainda tema de debates. Isso porque há a presença de elementos confundidores, termo estatístico que descreve elementos que dificultam a análise dos dados de uma amostragem, na análise dos estudos publicados. Por exemplo, pessoas sob estresse crônico podem fumar para tentar controlar a ansiedade, geralmente sentem-se sem energia para a prática de atividade física, podem comer excessivamente ou preferir alimentos mais ricos em gordura, sal ou colesterol, podem ingerir bebidas alcoólicas com maior frequência ou usar drogas ilícitas.

Em geral pessoas com estresse crônico, relacionados ao ambiente de trabalho ou problemas familiares, apresentam um risco de desenvolverem doença coronária ou acidente vascular cerebral de 1,1 a 1,6 vezes a mais que uma população sem essa condição. Apesar de maiores, esses riscos são menores que o apresentado pela presença de hipertensão, tabagismo,obesidade ou colesterol elevado. Essa associação de doença cardíaca e estresse também foi observada para o desenvolvimento de diabetes e para problemas mais graves de saúde mental. Não foi observada para desenvolvimento de doenças pulmonares, gastrointestinais, respiratórias ou câncer.

Exceção trágica é a correlação de traumas na infância como abuso sexual, exposição a violência doméstica, utilização de drogas na família, abuso verbal, psicológico ou emocional com desenvolvimento de doenças na idade adulta, entre elas a doença cardiovascular. A situação muda quando se observam as populações com alto risco de doença cardiovascular ou com doença cardiovascular já existente. Nessas populaçõesa presença constante do excesso de adrenalina, cortisol e outras substâncias relacionadas ao estresse crônico leva à maior incidência de doença cardiovascular e um episódio agudo de raiva, ansiedade ou luto serve de gatilho para eventos que incluem infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e óbito.

Essa associação tem sido descrita em zonas de guerra. Por exemplo, houve maior incidência de infarto e morte súbita em Tel Aviv, na Guerra do Golfo, durante o bombardeio de Israel pelos mísseis iraquianos. Apesar de a cidade não se encontrar na área bombardeada, era possível ouvir os ruídos das explosões, o que desencadeava episódios de estresse agudo.

Nesta época de Copa, o risco de sofrer um infarto que pode ser fatal já é bem descrito na literatura médica. Na Copa de 1998, 16 anos após Guerra das Malvinas, no dia do jogo entre Inglaterra e Argentina que foi decidido nos pênaltis, com vitória da Argentina e eliminação da Inglaterra, e nos dois dias seguintes, houve aumento de 25% no número de internações devido a infarto agudo do miocárdio nos hospitais ingleses.

Esse aumento do número de internações não foi observado com nenhuma outra situação clínica ou em nenhum outro jogo da Inglaterra. Mais recentemente, na Copa da Alemanha em 2006, nos dias de jogos da Alemanha, em estudo realizado em hospitais da Bavária, dobrou o número de admissões por infarto e dor torácica de origem cardíaca e triplicou o número de admissões por arritmias cardíacas.

O resumo, caro leitor, é que o estresse, nas suas várias formas de apresentação, seja como ansiedade, seja depressão, não é uma fraqueza da mente ou do espírito que um dia passará sozinho. É uma doença com graves repercussões orgânicas mentais que deve ser tratada adequada e rapidamente. Torçamos pelo Brasil: sem sustos, com alegria.

 

Artigo Publicado no Jornal Valor Econômico em 22 de junho de 2018

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