Categoria: Artigos

O impacto de tais acidentes do percurso civilizatório era local, desprezível em termos populacionais planetários. A situação é muito diferente quando multidões invadem e destroem ecossistemas estabelecidos.

Coronavírus são uma família de vírus bem caracterizada desde a década de 1960. Nos humanos são responsáveis, principalmente, por doenças das vias respiratórias altas, que atingem faringe, laringe e seios nasais. Produzem resfriados, laringites, faringites e sinusites que, em geral, se resolvem sem tratamento específico. Mais raramente, podem atingir os pulmões e causar pneumonia viral, um quadro mais grave.

Essa família de vírus está presente em muitos animais selvagens, incluindo aves e mamíferos. A transmissão entre humanos e animais não é comum quando os hábitats naturais dos bichos são respeitados e não há interação frequente entre os animais portadores e humanos.

Mutações genéticas do vírus ou exposição não usual de seres humanos aos vírus selvagens podem fazer com que haja transmissão entre animais e humanos. A partir dessa primeira transmissão, o vírus pode sofrer nova mutação e ser capaz de se transmitir de um ser humano para outro. É o caso do vírus anunciado pelas autoridades chinesas em dezembro de 2019.

O alerta foi dado pela ocorrência de um surto de pneumonia em pacientes que frequentavam um mercado que vendia carne de animais selvagens — carne de caça — na cidade de Wuhan. Um novo coronavírus foi identificado. Ele é geneticamente diferente dos outros seis tipos conhecidos anteriormente com capacidade de infectar humanos e serem transmitidos de uma pessoa para outra.

Acredita-se que a carne de animais contaminados vendida naquele mercado tenha propiciado o contato com vírus capazes de infectar humanos e causar doença.

Wuhan é uma cidade industrial estratégica para a China central, tem mais de 11 milhões de habitantes e é um importante centro de passagem de transportes, com rodovias, ferrovias e aeroportos que a ligam a todo país e ao exterior e grande tráfego de pessoas. É conhecida, por seu poderio industrial e ligações com o mundo, como a Chicago chinesa. Nenhum roteirista de Hollywood poderia escolher uma cidade melhor para se iniciar uma epidemia mundial num filme de catástrofe.

As doenças virais são transmitidas antes de a pessoa contaminada ter sinais e sintomas claros. Um pouco de tosse, um pouco de febre ou mal-estar e o paciente já pode transmitir o vírus. Esse fenômeno explica a rapidez com que o vírus se espalhou pelo mundo. Poucos dias após o alerta do governo chinês, pacientes infectados foram descritos em locais tão distantes quanto os Estados Unidos e a Alemanha.

O governo chinês implementou as medidas clássicas para controle da disseminação do vírus: fechou os mercados que vendiam produtos animais, suspendeu atividades que reúnem grandes grupos de pessoas, proibiu viagens, mantém Wuhan e cidades próximas em quarentena, cancelou, na região, as tradicionais comemorações do ano-novo lunar. Há fotografias recentes de Wuhan que mais parecem as de uma cidade fantasma ou sitiada. São as condutas adequadas para tentar controlar o avanço de epidemias.

Pouco se sabe sobre a capacidade de contágio e de causar doença grave do vírus, ainda há poucos dados científicos para serem analisados. Não há um teste laboratorial rápido disponível para diagnóstico. Os casos diagnosticados na China e nos outros países exigiram uma complexa e cara pesquisa genômica, com tecnologia disponível apenas em grandes centros.

Não há vacina ou tratamento específico para esse vírus. O tratamento disponível hoje é o que chamamos de sintomático ou de suporte: se está com febre, recebe antitérmico, se está com tosse, recebe medicamento para controle do sintoma.

Pacientes com acometimento pulmonar grave e insuficiência respiratória deverão ser admitidos em hospital, e aqui aparece o problema das grandes epidemias: não há recursos disponíveis, em nenhum país, por mais rico que seja, para atender milhões ou milhares de pessoas ao mesmo tempo. É como se quiséssemos enfrentar um tsunami ou terremoto enquanto o fenômeno acontece. Simplesmente não há o que fazer; depois podemos mitigar os danos da melhor maneira possível.

A rapidez com que o vírus vai se alastrar depende de sua capacidade de contágio, que pode ser alterada com eventuais novas mutações. A severidade da doença e a letalidade do vírus também ainda estão por serem determinados.

Essa situação deve nos fazer ficar cada vez mais cientes que, por óbvio que seja, habitamos o mesmo planeta. Tradições de uma região, como o consumo de carne de caça, quando realizadas por pequenos agrupamentos humanos, possivelmente não causam malefício, ou, se causam, é limitado ao pequeno grupo. Isso inclui até mesmo o extermínio do grupo, fato que deve ter ocorrido incontáveis vezes na história até que aprendêssemos qual planta ou animal era comestível e qual não era.

O impacto de tais acidentes do percurso civilizatório era local, desprezível em termos populacionais planetários. A situação é muito diferente quando multidões invadem e destroem ecossistemas estabelecidos. A consequência dessa invasão é que abre-se a caixa de Pandora da natureza e ameaças desconhecidas, no caso vírus selvagens que viviam em equilíbrio com seus hospedeiros, entram em contato com espécies sem defesa imunológica apropriada, no caso, nós. A escala, agora, é mundial.

Esse texto não se pretende alarmista, mas o modo como tratamos a natureza é alarmante. Diz a lenda que a esperança ficou retida na caixa de Pandora, restando algum alento aos homens. Tomara que tenha ficado um pouco de juízo também.

Artigo Publicado no Jornal Valor Econômico em 01 de novembro de 2019

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Eras geológicas são os períodos em que se divide a história do planeta desde a sua formação, há estimados 4,6 bilhões de anos, até a contemporaneidade. São definidas por meio de marcos geológicos (como o tipo de rocha existente em cada período) e fósseis de micro-organismos, plantas e animais, quando existentes. Essa datação permite compreender a história evolutiva do planeta.

A era atual é chamada de Holoceno, palavra que vem do grego “holos” (todo ou inteiro) e “kainos” (novo). A combinação resulta em “inteiramente recente”. A datação se baseia no término da última glaciação, há 11,65 mil anos. O Homo Sapiens já havia se desenvolvido como espécie separada dos outros hominídeos, saído da África e chegado a Europa e Ásia. Viviam como caçadores coletores em pequenos grupos nômades, sem capacidade de influenciar as condições ecológicas do planeta.

A criação da agricultura (Revolução Neolítica) ocorreu há 10 mil anos e deu origem aos primeiros assentamentos urbanos estáveis. Houve domesticação de animais em escala, desenvolvimento da metalurgia, comércio, aumento na população e desenvolvimento das primeiras civilizações no Oriente Próximo e Extremo Oriente. A partir do neolítico já é possível observar evidências do uso de queimadas para a derrubada de florestas, para aumentar as terras disponíveis para a agricultura, e do manejo dos rios para o cultivo do arroz.

O cientista holandês Paul Jozef Crutzen, Nobel de Química em 1995 graças a estudos sobre a rarefação da camada de ozônio na atmosfera (o “buraco na camada de ozônio”), publicou em 2002 um artigo afirmando que, a partir da Revolução Industrial, a ação dos seres humanos passou a modificar a composição da atmosfera e o ecossistema. Essa modificação se evidenciou inicialmente pelo aumento da quantidade de dióxido de carbono e gás metano presentes na atmosfera atual. Crutzen propôs o termo Antropoceno, que deriva do grego “anthropo” (homem), para indicar esta era na qual a humanidade é capaz de influenciar ecossistemas. Considera-se que a partir da década de 50 houve uma aceleração da capacidade humana de afetar os ecossistemas.

O termo “grande aceleração” descreve a expansão populacional, a criação de novos processos industriais, agrícolas e extrativistas, o desenvolvimento de materiais minerais derivados de petróleo, plásticos, compostos orgânicos e inorgânicos que resultaram na poluição do ar, da terra e do mar, aumento da temperatura da atmosfera e de mares, perda da biodiversidade, da cobertura vegetal do planeta, modificações das características químicas dos mares. Essas modificações, em larga escala e curto espaço de tempo, ultrapassam a capacidade de equilíbrio dos sistemas ecológicos.

As alterações ambientais resultantes dessa aceleração representam um tremendo desafio para todas as formas de vida. A apropriação de terra para agricultura, pastagem e mineração reduz a quantidade de solo para outras espécies animais e vegetais. Modificações na temperatura e composição dos mares, da atmosfera e do solo submetem micro-organismos que estão na base das cadeias alimentares a tremendos desafios para a sobrevivência. O desaparecimento de insetos, plantas e animais, terrestres ou aquáticos, é maior do que o controle histórico e constitui o início da sexta extinção em massa no planeta.

Os desafios para a saúde humana são proporcionais aos desafios ao planeta. A elevação da temperatura global tem produzido ondas de calor que aumentam a mortalidade de idosos e crianças, mesmo em regiões de alto desenvolvimento econômico. Na onda de calor de 2003 na Europa, foram relatados mais de 70 mil óbitos. Paris foi uma das cidades onde o número de óbitos, particularmente entre idosos, aumentou desproporcionalmente aos registros históricos. As causas estão relacionadas à desidratação e piora da qualidade do ar que exacerbam manifestações de doenças pulmonares e cardíacas.

A alteração nos padrões de chuva devido à desertificação propiciam o surgimento de zonas de seca, e o excesso de chuva acarreta efeitos deletérios nas condições sanitárias de populações. Nas zonas de seca há aumento de doenças de pele, doenças infecciosas devido à contaminação da água potável, com epidemias de diarreia.

A Organização Mundial de Saúde estima um excesso de 500 mil mortes de crianças abaixo de 5 anos, anualmente, devido a doenças diarreicas. Nas zonas de chuva há proliferação de mosquitos transmissores de malária, dengue e outras viroses, promovendo epidemias anteriormente não existentes. A Índia vive esse problema de modo intenso. A perda de cobertura vegetal possibilita que viroses antes confinadas às matas atinjam núcleos urbanos. Exemplo é o retorno da febre amarela em grandes cidades brasileiras.

Moléculas artificiais, inexistentes na natureza, originadas de processos industriais, se acumulam na atmosfera com efeitos deletérios não só relacionados ao aquecimento, “efeito estufa”, mas à diminuição da barreira atmosférica à radiação ultravioleta, causa de câncer e de problemas imunológicos. O estudo da diminuição da camada de ozônio pelos gases CFC, clorofluorcarbono, levou a um bem-sucedido acordo mundial para sua substituição nos processos industriais. A duração de cada molécula de CFC na atmosfera é estimada em 45 anos. Uma outra molécula artificial, que não destrói a camada de ozônio, mas promove o efeito estufa, o CF4, permanece na atmosfera 50 mil anos até se degradar.

Neste ano foi descrita uma forma de insuficiência renal sem causa aparente que atinge trabalhadores rurais na América Central desde os anos 90. A doença passou a ser descrita na África, Ásia, Índia, América Latina e América do Norte e foi relacionada ao aumento da temperatura nas zonas rurais, associada ao uso de agrotóxicos e contaminação por metais pesados, que leva à perda irreversível da função renal. Foi possível reproduzir a doença em animais de experimentação. Essa é uma doença que surgiu na esteira das alterações dos ecossistemas e já é a segunda causa de morte na Nicarágua e em El Salvador.

Não sei se o termo Antropoceno será adotado pela Comissão Internacional de Estratigrafia, responsável pela nomenclatura das eras. Há um intenso debate. Novas doenças estão aparecendo e outras estão alterando seu perfil, por exemplo, a idade em que aparecem, seus sinais e sintomas e sua evolução clínica. Isto torna diagnóstico e tratamento mais difíceis.

Saber as condições ambientais em que cada um vive se transformou em necessidade. Não basta mais apenas saber onde a pessoa reside e com que trabalha, mas em que condições climáticas vive, qual a qualidade do ar que respira, de onde vem e qual é a composição dos alimentos que ingere e da água que bebe.

Nos cuidados com a saúde, o Antropoceno já chegou.

 

Artigo Publicado no Jornal Valor Econômico em 12 de dezembro de 2019

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A utilização de recursos de informática no cuidado do paciente é anunciada como uma nova realidade da qual já podemos obter os maiores benefícios. A capacidade de analisar grandes conjuntos de dados e desvendar padrões de comportamento de variáveis clínicas promete alterar o diagnóstico, o tratamento e a própria evolução das doenças. Será isso mesmo?

O uso intensivo da informática é comumente descrito como “inteligência artificial”, expressão que faz supor algo misterioso. Lembra o comentário de Arthur C. Clarke (“2001 – Uma Odisseia no Espaço”): “Qualquer tecnologia suficientemente avançada parece ser mágica”.

Expressão mais apropriada parece ser “inteligência de máquina”, que descreve tecnologias capazes de analisar grandes bancos de dados com diferentes ferramentas, como algoritmos, redes neurais, métodos de modelagem estatística.

Essas análises permitem encontrar padrões desconhecidos ou evidenciar determinadas associações de variáveis clínicas e/ou laboratoriais que auxiliam a prevenção de ocorrência de eventos. Não há mágica, há maior eficiência.

Essa capacidade de observar e relacionar é a base da produção do conhecimento médico. Mesmo antes da metodologia científica, que se desenvolveu no Ocidente a partir do século XIX, a observação cuidadosa permitiu o avanço da medicina. Não se acertava sempre, mas a descoberta do poder curativo de plantas, minerais e produtos de origem animal ainda é fonte importante de ideias para a pesquisa médica e farmacológica.

Esse avanço não foi linear e dependeu das condições tecnológicas e sociais de cada época. Com a chegada dos computadores, a análise de dados passou a ser feita de modo mais rápido e eficaz que a capacidade do cérebro humano. Uma vez programado, um computador pode comparar um número quase infinito de tomografias e buscar nuanças de imagem que passam despercebidas ao examinador humano, em pouco tempo e sem perda de dados.

Essas nuanças podem representar a possibilidade de um diagnóstico mais precoce. Pode-se realizar a análise de informações de diferentes fontes, diversos exames de imagens (ultrassonografias, tomografias, ressonâncias), compará-los com achados de exames de laboratório (sangue, urina) e verificar se surgem padrões característicos de alguma doença não observados.

As associações encontradas precisam ser testadas em outras populações para verificar se o que foi achado tem importância clínica ou é apenas correlação sem causa e efeito. Esse é um passo crucial para a validação dos dados. Por exemplo, pode-se encontrar uma associação entre o nível de glicose no sangue e uma imagem de câncer no estômago.

Uma análise descuidada poderia sugerir que a glicose aumentada é marcadora desse tipo de câncer, que há uma relação de causa e efeito, logo toda vez que encontramos glicose alta devemos procurar o câncer. Uma análise mais cuidadosa evidenciaria que pacientes com câncer gástrico utilizam em seu tratamento medicamentos que elevam a glicose – não há, portanto, relação causal, foi apenas uma correlação encontrada.

Esse tipo de armadilha é frequente com a análise de bancos de dados muito grandes, onde é possível cruzar milhares de variáveis por meio da utilização de poderosos recursos de informática. Por vezes é muito difícil decidir a real relevância do dado encontrado.

Outras dificuldades dizem respeito à análise de bancos de dados muito diversos entre si, por exemplo, registros de hospitais com distintas populações atendidas, definições de doenças que mudam com o tempo, técnicas de exames de laboratório diferentes entre si. Qualquer variável pode ser ajustada, mas o processo remete a uma metáfora culinária: na tentativa de se ajustar o sal, pode perder-se o sabor do prato.

A estrutura dos algoritmos criados para a análise de dados também é um desafio constante. Um artigo publicado na revista “Science”, em 2019, analisou um algoritmo líder de mercado nos EUA, com milhões de pacientes cadastrados, utilizado para calcular perfis de risco de pacientes para empresas seguradoras. Esse perfil de risco é utilizado para se calcular quanto de recurso financeiro deve ser alocado para o tratamento de cada indivíduo.

Os autores descreveram que o algoritmo encontrava os mesmos valores de risco para pacientes negros e brancos que recebiam, portanto, a mesma estimativa de custo de tratamento. Essa informação não fazia sentido, pois, para as mesmas variáveis clínicas, os pacientes negros apresentam pior evolução devido a um histórico de maior pobreza, maior número de doenças crônicas, menor escolaridade, menor acesso aos sistema de saúde – portanto, para as mesmas variáveis clínicas, pessoas negras são mais doentes que as pessoas brancas e necessitam de mais recursos para um mesmo tratamento.

Ao obterem acesso à estrutura do algoritmo, os pesquisadores descobriram que não havia um campo “raça” na entrada de dados. Após a inclusão da raça na análise dos dados, foi observado que os pacientes negros necessitavam de um acréscimo de até 47% nas despesas com o tratamento para atingirem os mesmos resultados que os pacientes brancos. Os resultados foram confirmados pela empresa que desenvolveu o algoritmo em uma base de dados de mais de 3,6 milhões de pacientes. Empresa e pesquisadores estão trabalhando na correção do programa.

Voltando à questão do início deste texto, acredito que a resposta é sim, o uso intensivo de informática é benéfico para o avanço do conhecimento médico, mesmo conhecidos todos os problemas descritos. Contudo, o caminho não é tão simples. Foi muito mais fácil criar um computador com capacidade de vencer um campeão mundial de xadrez. As regras do jogo eram claras e o software era capaz de prever a repercussão de qualquer movimento das peças.

Na medicina, a informação é muitas vezes incerta, a importância de cada dado varia com a fase do tratamento e com cada paciente. A criação de modelos computacionais é difícil porque pressupõe que todas as variáveis são conhecidas, e isso não é a realidade, ou seja, as regras mudam durante o jogo. Raros médicos são contra a utilização dos recursos de informática, mais raros são os favoráveis aos pacientes serem considerados meros “inputs” de algoritmos.

Artigo Publicado no Jornal Valor Econômico em 01 de novembro de 2019

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Nos últimos 20 anos houve um grande aumento no número de trabalhos científicos publicados sobre o fenômeno da espiritualidade e sua relação com a saúde e a doença. Não há uma definição precisa do termo “espiritualidade” e ele guarda relação pelo que se entende como “religiosidade”.

A espiritualidade abrange uma sensação do ser humano de estar em paz consigo mesmo e com os outros, de acreditar que sua vida tem um propósito transcendente; essas crenças pessoais se manifestam na preocupação com os outros, com a família, com a comunidade, com a natureza, enfim, com causas maiores que apenas sua própria individualidade.

Se, à descrição acima, se acrescentam práticas religiosas ou a noção de Deus ou deuses, tem-se a descrição do que é a “religiosidade”. A dificuldade de separar estes conceitos faz com que muitos autores não diferenciem os termos com rigor em suas pesquisas ou os utilizem quase como sinônimos.

Independente das questões metodológicas, o interesse em pesquisar esse fenômeno surgiu da constatação que as pessoas ditas espiritualizadas lidam melhor com sua condição de saúde e, muitas vezes, vivem mais.

Dada às diferentes práticas de espiritualidade ou religiosidade nas diferentes culturas ou nos seus diferentes estratos sociais, é difícil determinar quais as variáveis mais importantes que explicam este efeito protetor.

Uma das variáveis mais estudadas é a capacidade de enfrentamento ante situações de estresse. Estudos demonstram que indivíduos com maior espiritualidade ou religiosidade lidam melhor com situações de estresse, ficando menos expostos aos efeitos deletérios dos hormônios e demais substâncias liberadas pelo organismo nestas situações.

Doenças crônicas ou que colocam a vida em risco, como câncer, são situações de alto estresse orgânico e emocional, seja pelo diagnóstico, seja pelo tratamento prolongado, agressivo, doloroso.

Conseguir lidar com esses desafios de um modo mais tranquilo leva a uma maior e melhor capacidade de enfrentamento da doença, auxilia na aderência ao tratamento e na tomada conjunta de decisões. Essa maior paciência e paz interior torna a qualidade de vida melhor durante o tratamento. Pacientes com maior espiritualidade ou religiosidade costumam necessitar menos de medicamentos ansiolíticos e analgésicos, por exemplo.

Outra área de estudo relacionada diz respeito aos hábitos de vida dessas pessoas, antes de ficarem doentes. Indivíduos com que se declaram espiritualizados ou religiosos fazem menor uso de álcool e drogas, são pessoas mais gregárias, menos propensos a se sentirem sozinhas ou abandonadas, menos ansiosas ou deprimidas. Acredita-se que estas características possam evitar ou retardar o aparecimento de algumas doenças como, por exemplo as doenças cardiovasculares.

Compaixão e altruísmo com as outras pessoas são características dos indivíduos com maior espiritualidade e religiosidade. Essas características, quando estão presentes nos cuidadores dos indivíduos doentes, auxiliam em muito o tratamento.

Paciência, compreensão, disponibilidade, amor, parecem palavras pouco afeitas aos textos médicos científicos, mas fazem toda a diferença no cuidar do paciente.

Geralmente os cuidadores são os familiares mais próximos, que moram com o paciente e que vivem uma sob uma pressão emocional igual ou maior que seu ente querido doente. Não há data ou hora para o paciente complicar, piorar ou simplesmente se queixar amargamente de seus problemas. Essa situação muitas vezes se estende por décadas, grande parte de uma vida dedicada ao próximo.

Familiares com alto grau de espiritualidade ou religiosidade conseguem sublimar estas dificuldades, sentem-se agradecidos e recompensados pela oportunidade de cuidar de seu ente querido. Para os profissionais de saúde, maior espiritualidade ou religiosidade leva a uma melhor capacidade lidar com as difíceis situações do dia a dia. Profissionais que trabalham com pacientes com doenças graves, com alta mortalidade, com frequência desenvolvem quadros de depressão ou ansiedade.

Maior espiritualidade ou religiosidade podem aumentar a resiliência dos profissionais e diminuir o desgaste profissional.

Feliz do médico que já escutou a frase: “Doutor, só de vê-lo já me sinto melhor…”. Espiritualidade pode ser ensinada? Talvez possamos dizer que pode ser resgatada, redescoberta. Na ocasião de um diagnóstico grave, que prenuncia um tratamento doloroso e prolongado, cabe aos familiares e cuidadores procurar se aproximar dessa dimensão do paciente e auxiliá-lo na sua expressão. A decisão de expressar a espiritualidade ou religiosidade cabe, porém, apenas ao paciente. Os hospitais devem ter programas que deem supo

Lidar com os desafios da espiritualidade e religiosidade na doença não é tarefa fácil. Muitas vezes, nos momentos de maior dificuldade, o paciente pode experimentar grande desconforto espiritual. Pode mesmo colocar em dúvida o que pensava ser uma fortitude absoluta.

Por que eu? Por que com meu ente querido? Por que isso acontece com pessoas boas? Como vou sobreviver após essa perda? Por que Deus não me responde? Deus está se vingando… São questões que causam grande sofrimento e que podem surgir nos momentos mais agudos e que demandam experiência e capacitação dos envolvidos. Quando as questões são expressas em termos religiosos, acesso a ministros religiosos da fé do paciente devem ser permitidos e estimulados.

Leitor amigo, este foi um texto difícil de escrever. As informações ainda são precárias, os estudos ainda são iniciais. Não há padronização de condutas ou procedimentos testados pelo tempo. Porém, a espiritualidade e a religiosidade são dimensões insofismáveis do humano. Quanto mais ameaçada a existência, mais estas dimensões se fazem sentir.

Apesar dos estudos ainda serem quase sondagens do papel da espiritualidade e religiosidade na saúde e na doença, sem a robustez estatística a que estamos acostumados quando lemos matérias médicas, não consigo deixar de pensar que já há algumas conclusões nestas pesquisas.

Nenhum dos estudos realizados demonstrou que para nossa melhor saúde física, mental e emocional é melhor sermos egoístas ao invés de altruístas, indiferentes ao invés de solidários, pessimistas ao invés de otimistas, inclementes ao invés de piedosos, vivermos solitários e rancorosos ao invés de procurar conviver em harmonia com os outros. Essas conclusões já estão dadas. Cabe a nós incorporá-las em nossa vida.

Artigo Publicado no Jornal Valor Econômico em 04 de outubro de 2019

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Amigo leitor, você conhece a terrível expressão: ‘burn out’? Significa que alguém “pirou total”, não resistiu às demandas do trabalho. A história é sempre a mesma, o cidadão já não estava rendendo adequadamente. Chegava atrasado, não cumpria prazos, não se envolvia como antes no dia a dia do trabalho. Estava comprometendo as metas.

Voltou a fumar, foi visto bebendo. Passou a tomar calmantes e antidepressivos. Alguns comentavam em voz baixa que talvez usasse substâncias ilícitas. Oscilava entre um comportamento irascível e a franca depressão. Envolveu no seu problema familiares, amigos, companheiros de trabalho. Foi parar algumas vezes no pronto-socorro com suspeita de infarto, procurou um cardiologista, um clínico e um psiquiatra. Dizem que fez terapia. Medicina alternativa, integrativa, energética, também. Fez coaching, programação neurolinguística e algumas outras coisas que o RH sugeriu. Procurou ajuda religiosa.

Mas ninguém pôde ajudá-lo. Julgou-se que o melhor era ele partir em busca de novos desafios. Parece que até ele concordou. Assim foi feito. O sujeito que entrou no lugar é muito profissional. Seguimos em frente. Como era o nome dele mesmo?

Essa situação tem se tornado cada vez mais frequente. Será que a força de trabalho de nossa sociedade tem se tornado mais frágil? Estamos falando de pessoas que estudaram muito e se esforçaram para chegar aonde chegaram. Ultrapassaram diversos obstáculos e se deixam abater pelos desafios do trabalho? “Burn out” entre médicos também tem sido descrito mais amiúde. Logo nós, que sempre fomos descritos como exemplo de profissionais “automotivados”. Parece-me que está faltando uma peça neste quebracabeças.

Pedindo licença para Guimarães Rosa que, em “Grande Sertão: Veredas”, autoriza a especulação “Eu quase que nada não sei. Mas desconfio de muita coisa”, apresento a peça que me parece faltar. Penso que uma tremenda situação semelhante ao assédio moral invadiu o modo de funcionar dos ambientes de trabalho. Metas, prazos, controles, previsões, resultados trimestrais, estímulo à competição desenfreada, bônus, multiplicidade de tarefas, pouco tempo para treinamento, pouco espaço para se expressar, quase nenhum espaço para se manifestar, são algumas das características deste processo de assédio moral.

O leitor pode completar a lista e pensar em mais algumas exemplos de sua realidade. Essas situações se caracterizam por afetar a todos indiscriminadamente. A cultura organizacional pode tornar o ambiente de trabalho estressante, tóxico, tenso. Não é um ato contra uma pessoa, que caracteriza o bullying, mas um meio ambiente que agride a todos.

Vive-se realidade semelhante à de Josef K., personagem de “O Processo”, de Franz Kafka. Processado e preso, Josef não é informado de que é acusado, não tem, portanto, como se defender. O cerco vai se fechando e, ao final, o personagem é executado.

Quando questionados sobre o que ou quem os aflige, as vítimas dessa situação de assédio moral organizacional não sabem o que responder, não sabem precisar a origem do seu sofrimento. Se não há a quem culpar, não há a quem recorrer, então a culpa deve ser delas mesmas, afinal os outros estão aguentando.

Talvez a despersonalização seja o principal agressor no ambiente de trabalho. “Ninguém quer saber a sua opinião, entregue apenas o que foi solicitado.” Tal frase, escutada ou pressentida uma vez, pode passar como uma pequena desconsideração. Porém, tornada rotina, coisifica o sujeito. Transforma o ser humano em peça de engrenagem. Desumaniza o homem.

Softwares que controlam diretamente o desempenho já existem. Funcionários podem ser demitidos sem receber explicação ou sem que alguém da empresa se interesse em saber o que está por trás das informações. Seu filho está doente? Problema seu. Reitero que as vítimas não são apenas os trabalhadores do chão de fábrica, toda a hierarquia da empresa é vítima potencial, “blue e white collars” estão no mesmo barco.

Recentemente, um paciente totalmente esgotado pelas condições adversas de seu trabalho, me disse uma frase que representava sua rendição à inevitabilidade da sua condição clínica de “burn out”: “Doutor, CNPJ não tem coração…”

O desgaste no trabalho tem atenção das economias desenvolvidas. Não é mais encarado apenas como “chororô” de funcionário incompetente, o desgaste pode ser contabilizado.

A Organização Mundial de Saúde estima em mais de 260 milhões o número de pessoas afetadas pela depressão e pela ansiedade globalmente. O custo estimado da perda de produtividade e absenteísmo com licença médica atinge mais de US$ 1 trilhão, anualmente.

O Fórum Econômico Mundial e a Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OECD) desenvolvem campanhas e orientações sobre como melhorar as condições de trabalho e mitigar o desgaste psicológico dos funcionários.

Enfim, amigo leitor, espero que você não esteja vivenciando esse tipo de problema. Torço para que você sinta que é valorizado e contribui para o sucesso da empresa em que trabalha.

Se, contudo, os sinais e sintomas de “burn out” começarem a se manifestar em você ou num colega, antes de pensar que vocês são pessoas fracas e desmotivadas, procure olhar ao redor e ver se não estão sendo vítimas de assédio moral.

Talvez você descubra não se encaixar mais na cultura organizacional, explicita ou implícita, da empresa. Esta constatação talvez não segure seu emprego, mas, com certeza, você não se sentirá o grande culpado da situação.

É muito melhor procurar os tais dos novos desafios quando não se está totalmente destruído emocionalmente e fisicamente. “No centro do sertão, o que é doideira às vezes pode ser a razão mais certa e de mais juízo!”, diz ” Grande Sertão: Veredas”.

Artigo Publicado no Jornal Valor Econômico em 06 de setembro de 2019

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Meu amigo querido está internado há mais de um mês. No inverno do ano passado sofreu um bocado, mas não precisou ser internado. Ele tem problemas pulmonares relacionados ao tabagismo. Como quase todo fumante brasileiro da sua idade, começou a fumar cedo, como um dos ritos de passagem para a vida adulta. Não fumou durante muito tempo e nem foram muitos cigarros por dia, mas o suficiente para que desenvolvesse um certo grau de enfisema pulmonar com o passar dos anos.

Ele está internado porque não tolera respirar o ar da cidade de São Paulo, principalmente durante o inverno. Caso residisse em outra cidade, meu amigo não sofreria, a cada inverno, o mesmo grau de dificuldade respiratória. Na falta dos sofisticados equipamentos que a Cetesb dispõe e que permitem uma monitoração adequada da qualidade do ar, meu amigo poderia ser o sinal de alerta para o nível de poluição.

Quando ele sentisse falta de ar ou a tosse piorasse, seria um sinal de alerta de que a qualidade do ar estava piorando. Quando ele fosse internado, seria um aviso de que é melhor não sair de casa. Talvez ele queira criar uma startup e desenvolver um aplicativo do drama de respirar em São Paulo…

A Cetesb disponibiliza os dados diários da qualidade do ar na região metropolitana da cidade no site bit.ly/2ylVQtT. No momento em que escrevo este texto, a qualidade está no nível N2, “Moderada”, com o poluente que caracteriza essa classificação no índice 76. Se esse poluente chegar em 81, a qualidade do ar vai para N3, “Ruim”.

Meu amigo não está mais tolerando esse N2 muito próximo do N3. A secreção pulmonar piora, a quantidade de oxigênio no sangue cai, a radiografia de tórax piora, a frequência cardíaca sobe. O ar da cidade sufoca o meu amigo.

Podemos, literalmente, “ver” a poluição do ar. Quando olhamos para o horizonte, a partir de qualquer ponto da cidade, notamos que o céu deixa de ser azul quanto mais próximo ao solo. A impressão óptica é de uma névoa esbranquiçada mais abaixo e o céu azul mais acima. Essa coloração esbranquiçada e brilhante se deve ao acúmulo de partículas de poluentes nas camadas mais baixas da atmosfera. Nos dias mais poluídos vemos uma coloração marrom escura. Nos fins de tarde esses mesmos poluentes são os responsáveis pela bela paleta de cores do pôr do sol. Bela, porém tóxica. É nessa massa de poluição que vivemos, é ela que respiramos.

Crianças são a outra faixa etária muito sensível aos efeitos da poluição atmosférica. Tenho um outro amigo querido, ainda na infância. Meu amiguinho não consegue brincar. Tosse com frequência, fica cansado quando corre, tem que usar inalador, o pulmão fica com chiado. O ar da cidade sufoca o meu amiguinho.

A principal causa da poluição atmosférica em São Paulo não é a atividade vulcânica da cidade ou consequência de chuvas de meteoros. É a emissão de poluentes relacionados aos automóveis. Os dados são conhecidos e mensurados há anos. Temos cientistas de renome que realizam pesquisas publicadas nas mais importantes revistas internacionais, são consultores de organismos internacionais.

Por que, então, ainda sofremos com isso? Qualidade do ar não dá voto? Diga, amigo leitor, qual o programa de controle da qualidade do ar que você conhece? Não lembrou de nenhum? É porque eles não existem como política de longo prazo. O que respiraremos em 5, 10 ou 20 anos? Você não tem ideia? Nem eu.

Provavelmente alguém que se sinta incomodado vai tirar da gaveta um plano de ação que supostamente já existe e que nós, ignorantes, desconhecemos. Quem quiser, que compre. O fato é que se não houver um amplo acordo, com prazos e metas, entre refinarias de petróleo, fábricas de motores, órgãos de controle com poder de decisão e nós, o tal do povo, nada sairá do papel e seguiremos na mesma toada de hoje.

O ar que respiramos hoje tem um efeito deletério sobre todos nós. Hoje, suportamos os tais níveis N2 e N3 – a escala vai até N5-, mas a que preço e por quanto tempo? Diferentemente de quem já sofre com a qualidade do ar, muitos de nós ainda não associamos diversos sintomas que apresentamos à poluição. Pensamos: “Todos no escritório estão com uma virose” ou “Estou desidratado” ou “O ar-condicionado estava muito gelado”. Muito provavelmente o que está acontecendo é que estamos respirando um ar que nos faz mal.

Diversos estudos descrevem a associação do ar poluído com o desenvolvimento de diversas doenças pulmonares, cardiovasculares e oncológicas no futuro. Quando você for ao médico e for questionado sobre seus hábitos de saúde, mesmo que nunca tenha fumado, não se esqueça de falar há quanto tempo vive em São Paulo. Esse tempo de exposição ao ar poluído pode explicar uma grande quantidade de sintomas e doenças.

Essa situação não é insolúvel. Outras grandes cidades conseguiram controlar e melhorar a qualidade do ar. As ferramentas existem, a pressão dos grupos mais afetados existe, o conhecimento dos especialistas existe. Falta a decisão dos que são responsáveis pelas políticas públicas.

Meus dois amigos têm outros amigos que vivem na cidade. Somos mais de 12 milhões de pessoas. Ficamos com os olhos avermelhados, rinite, sinusite, dor de garganta, sensação de boca seca. Ficamos irritados, insones, cansados para trabalhar e para o lazer, desanimados sem saber o porquê. O ar da cidade nos sufoca.

Artigo Publicado no Jornal Valor Econômico em 03 de agosto de 2019

//www.valor.com.br/cultura/6374117/iran-goncalves-jr-estamos-respirando-um-ar-que-nos-faz-mal

Onde está sua carteira de vacinação, amigo leitor? Sim, a sua, não a dos seus filhos ou netos. Não faz ideia? Nem sabia que tinha uma? Se você nem sabe o que é isso, então a situação é grave. Carteira de vacinação é o documento com o registro das vacinas que você já tomou e o lembra daquelas que você ainda precisa tomar. Parece uma preocupação que diz respeito a bebês e crianças, mas é importante para todas as idades.

Há poucos dias um jogador da seleção brasileira de futebol foi afastado do grupo devido a um diagnóstico de caxumba, doença de etiologia viral altamente contagiosa. Raramente é doença mortal, mas pode levar a sequelas como surdez e esterilidade. Ela é prevenida pela vacina MMR, que imuniza a pessoa também contra sarampo e rubéola. A primeira dose é recomendada entre os 9 e 15 meses de vida e a segunda dose deve ser aplicada até os 6 anos. A eficácia de proteção contra a caxumba é estimada em 80%.

Antes da introdução da vacina MMR nos EUA, em 1967, caxumba era considerada uma das doenças comuns da infância que todas as crianças teriam. Atualmente houve um decréscimo de 99% no número de casos naquele país. Caxumba pode surgir, entretanto, mesmo em pessoas vacinadas, em grupos fechados com alto grau de contato, como instituições de ensino, clubes esportivos, alojamentos conjuntos e comunidades religiosas. Resta saber: o jogador era vacinado? Temos que achar a carteira de vacinação e verificar.

É frequente ouvir no consultório “A segunda dose eu não tomei”, “O reforço eu não fiz”. As consequências de não se tomar todas as vacinas nas doses adequadas afetam o indivíduo e a sociedade. Para o indivíduo, a consequência óbvia é que estará exposto às doenças que se podem prevenir e que, muitas vezes, apresentam alto risco como, por exemplo, o sarampo. Este ainda afeta cerca de 20 milhões de pessoas no mundo, particularmente na África e Ásia. Em 1980 foram registradas 2,6 milhões de mortes devidas ao sarampo. Com esforço das nações e orientação da Organização Mundial da Saúde (OMS) esse número foi reduzido para 73 mil óbitos em 2014.

A consequência para a sociedade é a diminuição do cordão de isolamento proporcionado pela vacinação. Quanto mais pessoas vacinadas, mais difícil para o agente infeccioso se propagar. Quanto menos pessoas vacinadas, maior o número de brechas para a propagação da doença. Em linguagem futebolística, a defesa fica “vazada”, “cheia de buracos”. As consequências dessas brechas são dramáticas. Vejamos.

O jogador não desenvolveu a caxumba do nada. Ele foi contaminado por outra pessoa. O período de incubação do vírus, tempo até o aparecimento dos sintomas, é de 12 a 25 dias. O período de transmissão da doença varia entre 6 e 7 dias antes das manifestações clínicas, ou seja, o portador pode transmitir o vírus uma semana antes de apresentar os primeiros sintomas e até 5 dias após o aparecimento dos sintomas.

Caso não estivesse com a vacinação adequada, o jogador foi o elo fraco na propagação do surto. Quem o contaminou? Um outro colega de concentração? Um torcedor que ele abraçou? Um funcionário da concentração? Um passageiro do mesmo avião? Um jogador de um outro time? O filho de um colega? Como se pode ver, as possibilidades são múltiplas e não excludentes, daí a dificuldade.

O outro problema, então, é para quem o jogador transmitiu o vírus? Quem o jogador pode ter contaminado sem saber? Um outro colega de concentração? Um torcedor que ele abraçou? Um funcionário da concentração? Um passageiro do mesmo avião? Um jogador de um outro time? O filho de um colega? Novamente é quase impossível discriminar quem foi contaminado e por quem, pelo jogador ou por uma outra pessoa contaminada por ele.

Existem modelos matemáticos que simulam a rapidez com que determinado agente infeccioso se propaga. Levando-se em conta a atual mobilidade das pessoas, principalmente com o transporte aéreo, os cenários preditos são assustadores. Doenças que surgem na Austrália podem se propagar em questão de poucos dias para as Américas ou Europa e vice-versa. Não existem mais refúgios ou santuários onde se possa esconder. As simulações de propagação de doenças em rapidez e abrangência são, muitas vezes, tão assustadoras quanto as descritas em filmes de ficção, antes do mocinho conseguir bloquear o cronômetro do vilão que vai liberar o vírus.

Quando há um surto de doença infecciosa com alta rapidez de propagação ou em território muito amplo, há pouco o que se possa fazer. Não há estoques de  vacinas ou medicamentos suficientes para tratar milhões de pessoas ao mesmo tempo. Quem se recorda da sensação de impotência ao tentar comprar antivirais na época da gripe suína, antibiótico na época das cartas com o bacilo antraz nos EUA ou tomar vacina contra a febre amarela no Brasil no ano passado não quer passar pela mesma situação novamente. Ter dinheiro não era o suficiente para conseguir tratamento.

Os sistemas de saúde também não estão preparados, em nenhum lugar do planeta, para tratar milhares ou milhões de pacientes simultaneamente. Há cem anos o mundo enfrentou a epidemia da gripe espanhola, que atingiu 1/3 dos habitantes do planeta e produziu uma mortalidade estimada em 5% da população mundial da época, algo entre 50 e 100 milhões de mortes. O agente infeccioso era um tipo de vírus influenza H1N1. Uma epidemia que, se atingisse a mesma proporção hoje, representaria 2 bilhões de pessoas afetadas e 350 milhões de mortos. Impossível conter, tratar e até mesmo imaginar tal catástrofe.

A Confederação Brasileira de Futebol tomou as medidas cabíveis, providenciou vacinas de reforço em todo o elenco e isolou o jogador do grupo. Tomara que tenham lembrado de vacinar todos os funcionários que tiveram contato com a equipe e suas famílias, senão o risco continua.

Na mesma semana uma outra notícia chamava a atenção para o time do Andradina, equipe da segunda divisão do Campeonato Paulista, que teve vários dos seus atletas diagnosticados com caxumba. O dirigente afirmou que foram mais de sete jogadores acometidos, mas o número exato era desconhecido. Os atletas foram dispensados e os que eram da região foram encaminhados para casa, o que pode levar a novos casos na área. Há pessoas e grupos que são contrários às vacinas. Acreditam que vacinas podem acarretar doenças e que suas “complicações” não valem o risco. Difícil discutir essa opinião com seriedade.

Vacinas são responsáveis por milhões de vidas salvas, nenhuma outra intervenção médica chega perto desses números. Complicações podem ocorrer, como em tudo na vida, mas o número é irrisório. As pessoas que não querem tomar vacinas ou que impedem que seus familiares sejam vacinados estão protegidas pela barreira vacinal da comunidade, mas são as brechas pelas quais o perigo entra. Devemos explicar esses riscos à exaustão para um melhor entendimento. Com tudo isso exposto, amigo leitor, sugiro que você encontre sua carteira de vacinação e complete as vacinas que estão faltando… mesmo que você não goste de futebol.

 

Artigo Publicado no Jornal Valor Econômico em 05 de julho de 2019

//www.valor.com.br/cultura/6332443/iran-goncalves-jr-vacinas-sao-responsaveis-por-milhoes-de-vidas-salvas

Num antigo esquete do programa de televisão “Vila Sésamo”, um médico trava o seguinte diálogo com o acompanhante do seu paciente:

Médico: Oh, Felizberto, não pule, novamente, de aviões!

Acompanhante: Ei, doutor, o que se espera de você é que você diga como ele vai ficar bom, e não como ele deve viver a própria vida…

Por iniciativa da Organização Mundial da Saúde, o 31 de maio passou desde 1988 a ser conhecido como o Dia Mundial sem Tabaco. Na data, se encoraja 24 horas de abstinência de todas as formas de consumo de tabaco e se propõem campanhas para alertar sobre os males causados pelo fumo. Além de tratar dos problemas decorrentes do tabaco, a data abre espaço para que se discuta os limites da atuação dos médicos ao tentar mudar os hábitos dos seus pacientes.

As estatísticas sobre fumantes são chocantes. Estima-se que haja mais de 1,2 bilhão de pessoas que fumam no mundo. Relatório do Banco Mundial e OMS projeta 2 bilhões de fumantes em 2025. No Brasil, dados de 2013 do Ministério da Saúde e do IBGE estimam que 14,7% da população maior de 18 anos fumem – cerca de 22 milhões de pessoas.

A OMS reconhece o tabagismo como uma doença crônica causada pela dependência da nicotina. O hábito de fumar está relacionado a mais de 90% de todos os casos de câncer de pulmão. A cada ano, morrem mais mulheres por causa de câncer de pulmão do que câncer de mama. Além disso, o tabagismo está relacionado ao surgimento de câncer de intestino, bexiga, pâncreas, fígado, esôfago, estômago. Uma verdadeira tragédia oncológica.

Mas o resultado de fumar não se restringe a variadas formas de câncer. O tabagismo está associado ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares e cerebrais. As substâncias presentes no fumo aumentam a pressão arterial e os batimentos cardíacos, danificam as paredes das artérias e facilitam a formação de coágulos. Estas alterações levam a maior número de infartos, acidentes vasculares cerebrais e amputações. Os produtos do tabaco são responsáveis pela morte de seis em cada dez consumidores.

O custo anual estimado pela OMS das doenças associadas ao tabagismo e da perda de produtividade é da ordem de US$ 1,4 trilhão. No Brasil, dados do Instituto Nacional do Câncer indicam 428 mortes diárias, e um custo anual de tratamento e perda de produtividade de R$ 56,9 bilhões.

Há ainda estatísticas não menos chocantes sobre o desenvolvimento de doenças pulmonares, sobre o tabagismo em crianças, sobre os efeitos do tabagismo em grávidas e nos fetos e recém-nascidos, sobre os problemas de saúde que se desenvolvem em quem convive com o fumante, sejam adultos ou crianças.

O tabaco representa enorme desafio econômico e de saúde pública para todos os países, principalmente para os mais pobres ou em desenvolvimento. A OMS estima que 80% das mortes prematuras ocasionadas pelo tabagismo ocorrem nos países mais pobres.

Grandes somas de dinheiro são gastas com os custos das doenças relacionadas a ele. Recursos que poderiam ser aplicados em educação, saneamento e saúde. O cultivo de tabaco ocupa grandes áreas de terra, utiliza grande quantidade de pesticidas e fertilizantes que poluem as fontes de água e degradam o ambiente. A produção de cigarros resulta em 2 milhões de toneladas de resíduos sólidos anualmente.

Os países ricos como EUA, Japão e nações da União Europeia diminuíram o número de fumantes em 50% nas três últimas décadas. China, Índia, Rússia, Indonésia não tiveram, em média, diminuição superior a 15%. O Brasil é uma notável exceção entre emergentes – nesse período reduziu em 50% o número de fumantes.

Segundo dados da Associação dos Fumicultores do Brasil, os maiores produtores de tabaco – China, Brasil e Índia – são juntos responsáveis por 50% da oferta mundial. O Brasil exporta quase 90% da produção, a Índia exporta cerca de 40% e a China é grande importadora.

A indústria do tabaco é um oligopólio mundial. Apenas seis grandes companhias controlam 80% do mercado. A maior delas é a China National Tobacco Corporation, estatal que detém 37% do mercado global, Philip Morris International detém 17% do mercado e a Britsh American Tobacco, outros 12%. A Japan Tobacco International, a britânica Imperial Tobacco e a norte americana Altria Group completam o grupo.

A 6ª edição do Atlas do Tabaco, publicado em 2018 pela American Cancer Society e pela Vital Strategies (uma das maiores organizações filantrópicas que auxilia governos a implantar estratégias de saúde pública), reportou que, em 2015, o lucro líquido dessas companhias foi de mais de US$ 62 bilhões e o investimento em publicidade, de US$ 9,5 bilhões. Dados de 2010 revelam que o lucro desses produtores de cigarros é maior do que a soma dos lucros da Coca-Cola, Microsoft e McDonald’s neste mesmo ano. É uma indústria poderosa, organizada e com grande poder de lobby.

Parar de fumar é difícil, mas não impossível. O principal obstáculo não é a dependência da nicotina, mas a dependência psicológica do hábito de fumar. Medicamentos são um auxílio secundário. Grupos de apoio ajudam muito. Recaídas são comuns e esperadas, nenhum fumante deve se sentir desencorajado por isso. Tentar novamente é o que se deve fazer, tentar e tentar até conseguir.

Para os governos interessados em diminuir a incidência das doenças associadas ao tabagismo e os custos de tratamento, a estratégia mais eficaz tem sido a taxação do cigarro. A OMS estima em US$ 300 bilhões anuais os impostos recolhidos pelos governos da indústria do cigarro. Essa arrecadação, entretanto, não justifica a manutenção da epidemia de tabagismo por conta dos interesses financeiros dos governos.

As restrições à publicidade que estimula jovens a começar a fumar e fumantes a manter o hábito é outra estratégia de efeitos comprovados. Restrição ao fumo em lugares públicos também é uma ação eficaz. Foi a implementação coordenada dessas ações que levou à queda no número de fumantes no Brasil.

Aqui voltamos ao esquete de “Vila Sésamo”. É dever de ofício do médico alertar os indivíduos sobre os problemas relacionados ao tabagismo e ajudá-los a parar de fumar. Mas também é dever das sociedades médicas propor medidas de saúde pública que diminuam o hábito de fumar na sociedade. Felizberto deve ser tratado após pular do avião, mas deve ser fortemente orientado a não fazer isso novamente.

Quem lê, aqui, um discurso autoritário de controle social da liberdade individual não está atento aos interesses econômicos envolvidos, à tragédia evitável das mortes precoces e à grande competência estratégica da indústria do tabaco na busca de novos mercados.

No final da festa a conta chega. Para o indivíduo e a para a sociedade.

 

Artigo Publicado no Jornal Valor Econômico em 07 de junho de 2019

//www.valor.com.br/cultura/6295603/iran-goncalves-jr-os-custos-do-habito-de-fumar

Quando somos submetidos a um exame físico ou realizamos um exame de laboratório ou de imagem, a primeira questão que vem à mente é se o resultado foi normal. Entendemos a palavra “normal” como antônimo de “anormal” e, se é “anormal”, deve ser doença. Nos exames de laboratório comparamos nosso resultado com os “valores de referência”, geralmente impressos à direita do resultado. O laboratório, muitas vezes, imprime o resultado em uma cor diferente se o resultado está “fora da faixa” e já retornamos ao médico com a certeza de que estamos doentes.

Nos exames de imagem, cheios de palavras difíceis e expressões técnicas, sempre vem a dúvida: “Dr, esse achado aí no meu fígado é normal?”. Médicos utilizam a palavra “normal” para descrever um conjunto de dados que, quando apresentados graficamente, formam uma figura que parece um sino, a curva normal (veja a figura). Essa curva e suas propriedades foram descritas nos séculos XVIII e XIX pelos matemáticos Pierre-Simon Laplace e Carl Friedrich Gauss. A distribuição dos valores na curva apresenta boa correlação com os fenômenos biológicos e médicos, permitindo estimar a porcentagem de indivíduos com cada valor da variável analisada.

Por exemplo, se obtivermos um grande número de medidas de altura de brasileiros, poderemos observar que 1,70m é a altura mais frequente na população masculina. Essa medida estará no meio da curva, ela é a norma, o mais frequente, o esperado. Ao lado esquerdo da norma estarão as pessoas de altura menor que 1,70m e ao lado direito, as pessoas de altura maior. Quanto mais afastadas do centro, menos frequentes são as alturas observadas. É raro você deparar com um adulto de 1,30m ou de 2,10m no dia a dia. São valores de altura infrequentes, mas não são valores “anormais” no sentido de doença.

Resultados obtidos no exame físico, nos exames de laboratório ou de imagem, devem ser analisados à luz dessas variações. No mesmo indivíduo, elas também acontecem, por isso podemos obter resultados diferentes em exames realizados em momentos distintos. O que, então, define um resultado como definitivamente anormal?

A resposta é complexa. Uma das coisas que se leva em consideração é a probabilidade pré-teste, por exemplo, uma alteração no eletrocardiograma de um idoso pode ser considerada esperada, sem significar doença, porque a chance dessa alteração ser devido à idade é alta. A mesma alteração num jovem seria inesperada, portanto, pode significar anormalidade ou “doença”. Valores esperados para sexo e idade de um exame são definidos por estudos clínicos com grande número de observações (estudos populacionais), muitas vezes durante anos ou décadas.

O Framingham Heart Study, que acompanha a saúde da população da pequena cidade de Framingham, vizinha a Boston, desde 1948, é um exemplo. Esse estudo definiu fatores de risco para o desenvolvimento de doença aterosclerótica cardíaca e cerebral, utilizados até hoje. Valores considerados “normais” podem ser alterados de tempos em tempos. Para isso ocorrer são necessárias evidências observacionais ou que uma nova terapia demonstre que um novo valor alcançado com sua utilização seja mais benéfico que o valor antigo. Exemplo disso é a revisão, para valores menores, dos níveis de colesterol sangue.

Inovação tecnológica representa um desafio constante. Exame de imagem ou laboratorial mais e mais sensível, capaz de “ver” o que a tecnologia de ontem não mostrava, não significa, necessariamente, diagnóstico mais precoce. Significa, muitas vezes, apenas variações do normal não visíveis anteriormente. O custo financeiro da incorporação de novos medicamentos ou procedimentos também é parâmetro de análise. A pergunta sobre o custo do que é o novo deve ser respondida objetivamente. Neste ponto, amigo leitor, você deve estar se perguntando, quase desistindo do texto: “Por que estas informações deveriam me interessar?”.

Um dos riscos atuais da medicina é o que a literatura chama de “overdiagnosis and overtreatment”, excesso de diagnóstico e tratamento, em tradução literal, ou diagnósticos incertos e tratamentos excessivos, em uma interpretação mais abrangente. O assunto é tão sério que, em dezembro, será realizada na Austrália a sétima conferência mundial sobre “Overdiagnosis and Overtreatment” (www.preventingoverdiagnosis.net)

Com novas tecnologias entrando no mercado cada vez mais rapidamente há o risco de que, por motivações mercadológicas, definições de um “novo normal” sejam apresentadas como evidência científica sólida quando ainda são conjecturas. A publicidade dos novos equipamentos, medicamentos e suas indicações é feita diretamente para o público consumidor por intermédio de meios de comunicação de massa, induzindo a procedimentos, diagnósticos e tratamentos desnecessários.

Mapear o genoma, solicitar exames de imagem para procurar doenças escondidas, medicar indivíduos que são consideradas agitados porque o “novo normal” é diagnosticar e tratar precocemente transtornos de humor ou indicar medicamentos “preventivos” para todas as faixas etárias, sexo e etnias generalizando resultados de estudos menos abrangentes são exemplos de diagnósticos incertos e tratamentos excessivos.

Pessoas diagnosticadas com doenças que elas não têm, com base em exames cuja interpretação não leva em conta as circunstâncias descritas acima ou na sofreguidão de se fazer diagnóstico precoce, sofrem com tratamentos desnecessários, novos exames solicitados para investigar os achados do primeiro exame, “necessidade” de acompanhamento para verificar a evolução da “doença”.

Conversar com seu médico sobre a indicação e a evidência que sustentam esses anúncios é a melhor forma de não ficar impressionado e inseguro com a publicidade direta. Há um alto custo emocional envolvido em qualquer diagnóstico, além do pessoal, muitas vezes com filhos ou parentes idosos, e um óbvio custo financeiro.

Essa temática é antípoda daquela relacionada à escassez de recursos, porém, numa sociedade desigual como a nossa, os que vivem na afluência devem estar atentos, pois são vítimas potenciais.

 

Artigo Publicado no Jornal Valor Econômico em 03 de maio de 2019

//www.valor.com.br/cultura/6236005/iran-goncalves-jr-ja-achamos-que-estamos-doentes-quando-vemos-os-valores-de-referencia

 

Leitor, uma “variável” é uma determinada característica que é mensurável e que nos interessa conhecer em um estudo científico. Em um estudo sobre nutrição, podemos investigar variáveis como o peso no início do estudo, o peso ao final do estudo, a quantidade de calorias ingeridas, a altura e a idade dos participantes. Quando se trata de variáveis expressas por números, podemos separá-las em dois tipos: as variáveis numéricas contínuas e as variáveis numéricas discretas.

As variáveis discretas são aquelas nas quais faz sentido determinar um número inteiro – por exemplo, o número de filhos numa família, o número de quartos em uma casa. As variáveis contínuas assumem valores em uma escala contínua para as quais valores fracionados fazem sentido, como peso ou idade de um indivíduo.

Algumas variáveis desafiam essa classificação, que é apenas didática. Outras vezes, nossa interpretação da realidade é que é a desafiada. Sobre seu tempo de vida, caro leitor, você julga mais apropriado classificá-lo como uma variável contínua ou discreta?

Acredito que a maioria das pessoas classificaria como uma variável contínua, mas, quando pensamos e falamos sobre nossa vida, usamos expressões típicas de variáveis discretas como, por exemplo, “aos 30 anos eu era assim” ou “quando chegar aos 70 anos pretendo estar bem”. A duração de nossa vida é melhor descrita como um continuum, hoje é a herança do ontem e a premissa do amanhã.

Nosso estado de saúde é função deste continuum, quanto mais jovens menos problemas de saúde temos. Nos deparamos com o surgimento de restrições e dificuldades físicas, mentais e psicológicas à medida que envelhecemos. A maioria delas não representam uma doença, mas apenas o efeito do passar do tempo sobre nosso organismo. Como estamos vivendo mais, estamos mais sujeitos a essas situações. Parece mais fácil pensar “ano passado não tinha isso”, do que aceitar que, muitos dos problemas que nos afligem, são a expressão de um processo contínuo.

São o resultado de uma relação de causa e efeito, entre o cuidado que temos com nossa saúde no decorrer da vida e o que vivenciaremos no porvir. Obviamente há situações de doença aguda, sobre as quais não temos controle, mas, neste texto, estamos considerando apenas o processo natural de envelhecimento. Numerosos estudos demonstram que uma vida saudável diminui a intensidade e mesmo o surgimento de diversas limitações.

Uma boa notícia é que esses cuidados com o próprio corpo são, em geral, simples mudanças nos hábitos de vida. Alimentação saudável, atividade física constante, manutenção do peso, abstenção do fumo e álcool, manter uma mente ativa, são apanágio de um bom processo de envelhecimento. Diagnosticar precocemente e tratar adequadamente a hipertensão, os níveis elevados de colesterol e o diabetes diminuem as complicações associadas a essas doenças com o avançar da idade.

Estudo do Instituto Nacional do Envelhecimento, órgão do governo federal dos EUA, publicado na última semana de março, demonstra que os problemas relacionados a idade demoram mais a se manifestar em diferentes países. Os países com melhores resultados foram Japão, Suíça, França e Cingapura. A população desses países começa a apresentar problemas típicos de quem tem 65 anos apenas aos 76 anos. A população de Papua-Nova Guiné, por outro lado, começa a apresentar os mesmos problemas aos 45 anos. Os habitantes dos EUA, país que mais gasta com saúde e que incorpora tecnologia com maior rapidez, começam a apresentar os problemas aos 68 anos, pouco ganho em relação ao dinheiro investido. A resposta não está na tecnologia.

Não é preciso tomar vitaminas, suplementos ou virar triatleta. Não há necessidade de se mapear o genoma de cada um. Mesmo os ditos exames de check-up têm uma utilidade limitada. Nenhum desses recursos está associado a uma maior ou melhor longevidade. Certamente esses resultados também refletem o saneamento e o acesso à agua potável, a vacinas e à educação em cada país. Nunca é tarde para começar a cuidar da própria saúde. Mesmo os que decidem adotar hábitos de vida saudáveis mais tardiamente se beneficiam.

É comum ouvir no consultório os seguintes comentários jocosos: “Dr., para que viver muito se eu não posso beber e comer o que eu quero?”, “Se eu tiver que emagrecer tudo isso, fico feio e com cara de velho” ou “Minha avó sempre fumou e viveu até os 99 anos”. Esses comentários traduzem, a meu ver, uma perda da ideia da conexão entre o ser e nosso corpo.

Nos servimos do corpo como se não nos dissesse respeito, como se fosse de responsabilidade de outro, como se não houvesse uma relação de causa e efeito entre o que planto e o que colho. Traduzem, também, uma fuga da realidade e a substituição das evidências pelo pensamento mágico de que “nada de errado acontecerá comigo”.

Na nossa sociedade medicalizada, substituímos o cuidar do corpo pela esperança na pílula mágica contra o Alzheimer, a senilidade, as dores articulares. Acreditamos mais na tomografia e ressonância para nos dar um diagnóstico inesperado ou na prótese de joelho e quadril que, desta vez sim, resolverá nossa dor, que na prevenção ativa.

Abrimos mão de assumir o controle do nosso futuro, até onde é possível o controle, amparando-nos no pensamento mágico da cura intermediada pela tecnologia. Aceito o argumento de que agimos assim porque essa ideia é vendida e propagandeada ininterruptamente. Há mais marketing que efetividade em grande parte das tecnologias vendidas como garantia de uma vida saudável. Excetuando-se o desenvolvimento das vacinas, nenhuma outra tecnologia biomédica foi o vetor de uma mudança dramática na longevidade e na qualidade de vida futura.

Muitos perguntam: “Ficarei melhor deste problema com o passar do tempo?”. A resposta é, geralmente, não. Por quê? Porque nos próximos anos você ficará cada vez mais velho, e não mais novo, com menores reservas de saúde, e não com maiores. Cuide-se, hoje, para o futuro. Esta é a única linha de argumentação possível. A finitude da vida é um fato. O surgimento de dificuldades, outro. Não se trata de um discurso pessimista, mas realista. Cada um tome sua própria decisão.

Voltando à questão das variáveis. Há um outro tipo de variáveis, as qualitativas, que não são expressas por valores numéricos, mas por categorias – por exemplo, ótimo, bom e ruim. Desejo que todos possamos avaliar a extensão da própria vida (variável contínua), em cada etapa (variável discreta) sempre como ótima (variável qualitativa).

Artigo Publicado no Jornal Valor Econômico em 05 de abril de 2019

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